《傷寒論讀》~ 辨誤汗病脈證 (4)

1. 辨誤汗病脈證

太陽病下之微喘者，表未解也，桂枝加厚朴杏仁湯主之。 此誤下桂枝加樸杏證，下後微喘仍用原方。 下後不可更行桂枝湯，若汗出而喘無大熱者，可與麻黃杏仁寸草石膏湯。 此誤下大青龍證也。

濕家下之，額上汗出微喘，小便利者死；若下利不止者，亦死。 誤下濕證，額上必有汗出，其下利不止者死；誤下桂枝附子證也，其小便利者死；誤下去桂加朮證也。 濕家其人但頭汗出，背強欲得被覆向火；若下之早，則噦或胸滿小便不利，舌上如胎者，以丹田有熱，胸中有寒，渴欲得水而不能飲，則口燥煩也。 此早下茵陳窩湯證也。

太陽病下之後，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之；若微惡寒者，去芍藥方中加附子湯主之。 上文言脈促不結胸者為欲解，此言脈促雖不結胸而胸尚滿者，邪未解也。 本論凡胸滿者，去巧藥。 服桂枝湯或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝湯去桂加茯苓白朮湯主之。

病發於陽而反下之，熱入因作結胸；病發於陰而反下之，因作痞。所以成痞者，以下之太早故也。 首諭云：病有發熱惡寒者，發於陽也；無熱惡寒者，發於陰也。第論中邪傷太陽，無熱之證絕少，惟初起時則有之，麻黃證是也。耍之發於陽者，即陽邪所發也；發於陰者，即陰邪所發也。

脈浮而緊而復下之，緊反入里則作痞，按之自濡，但氣痞耳。 此謂誤下陰邪而成痞。 心下痞，接之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。本以下之故，心下痞，與瀉心湯痞不解，艾人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。 此言誤下五苓證，亦致心下痞者，當細察之。

太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發熱汗出，復惡寒不嘔，但心下痞者，此以下之過也。如其不下，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也；小便數者，大便必鞕，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水者，少少與之，但依治救之。渴者宜五苓散。 此言心下痞而有寸緩關浮尺弱者，亦從誤下得來；如其不下，則脈象緩弱，病從太陰漸轉陽明也。但轉屬陽明，小便數者，濕氣漸消，大便必鞕，不更衣必有所苦，不更衣十日一無所苦，非轉屬陽明也。脈象緩弱，究非可下證。如微渴欲飲者，是亡津液所致，少少與之，令胃和則愈；若微熱消渴小便不利者，停水證也，宜用五苓散。

太陽病，醫發汗，遂發熱惡寒，因復下之，心下痞，表裡俱虛，陰陽氣並竭；無陽則陰獨復，加燒針，因胸煩面色青黃膚瞤者，難治。今色微黃，手足溫者，易愈。 太陽病者，脈浮，頭項強痛惡寒也。發熱原不在內，故諸證具而尚未發熱，麻黃湯主治。今醫用發汗最為合法，但解而復煩，邪猶未盡，當用桂枝湯重發汗則愈；醫乃誤認發汗不解蒸蒸發熱，病已屬胃一證，即用下法則謬以千里矣。

發汗若下之，病仍不解煩躁者，茯苓四逆湯主之。 此即愈之之法也，是方陰陽並補兼化寒飲。 發汗若下之而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。 此亦愈之之法也，是方濕熱在膈上者宜之。

太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛，頭痛發熱微盜汗出而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因鞕，則為結胸，大陷胸湯主之；若不結胸，但頭汗出，余無汗劑，頸而還，小便不利，身必發黃也。

白話文：

辨誤汗病脈證

太陽病誤用瀉下法後出現輕微氣喘者，表示表證未解，應以桂枝加厚朴杏仁湯治療。此為誤下後仍微喘，沿用原方的例子。但若下後出現汗出氣喘且無明顯發熱，則應改用麻黃杏仁甘草石膏湯。此屬誤下後大青龍湯證的變證。

濕病患者誤下後，若額頭出汗、微喘、小便通利者預後不良；若伴隨下利不止，同樣危重。誤治濕證時，額頭必出汗，下利不止者難治；誤治桂枝附子湯證時，若小便通利亦危險；此為誤下去桂加朮湯證的表現。濕病患者僅頭部出汗、背部僵硬想蓋被近火取暖者，若過早誤下可能導致呃逆、胸悶、小便不利、舌苔厚膩，此因下焦有熱而胸中有寒，出現口渴卻不欲飲水的口乾煩躁症狀。此屬過早誤下茵陳蒿湯證的變證。

太陽病誤下後，脈象急促伴胸悶者，用桂枝去芍藥湯；若輕微怕冷，則用桂枝去芍藥加附子湯。前文提及脈促無結胸為病將癒，此處脈促雖無結胸但胸悶者，表示邪氣未解。凡遇胸悶症狀，本論皆去芍藥。若服桂枝湯或誤下後仍頭頸僵硬疼痛、發熱無汗、心窩脹滿微痛、小便不利，則用桂枝湯去桂加茯苓白朮湯。

病發於陽證卻誤下，熱邪內陷形成結胸；病發於陰證誤下則成痞證。痞證成因多因過早攻下。原文指出：發熱惡寒為陽證，無熱惡寒為陰證。臨床上太陽病罕見無熱證，僅初期麻黃湯證可能出現。總之，發於陽者為陽邪致病，發於陰者為陰邪致病。

脈浮緊誤下後，緊脈入裡形成痞證，按之柔軟屬氣機痞塞。此為誤下陰邪致痞。心窩痞滿按之軟，關脈浮者用大黃黃連瀉心湯；若服瀉心湯痞未解，伴口渴煩躁、小便不利，則用五苓散。此說明誤下五苓散證亦可致痞，需仔細辨別。

太陽病見寸脈緩、關脈浮、尺脈弱，伴發熱汗出惡寒無嘔吐，僅心窩痞滿者，屬誤下過度。若未誤下，患者不惡寒而口渴，表示轉屬陽明病；小便頻數者大便必硬，即便十日未排便亦無不適。輕微口渴可少量給水調理，嚴重渴症宜用五苓散。此類心窩痞滿伴寸緩關浮尺弱脈亦源於誤下；若未誤下，脈象緩弱則可能從太陰漸轉陽明。但轉陽明病時，小便頻數表示濕氣消退，大便乾硬應有不適；若十日無排便卻無不適，不屬陽明病。脈象緩弱本非可下之證。微渴欲飲為津液虧損，少量補水即可；若微熱消渴小便不利，則為水飲停滯，需用五苓散。

太陽病誤汗後發熱惡寒，又誤下致心窩痞滿，表裡俱虛陰陽兩傷；無陽氣則陰獨存，若再加燒針出現胸悶、面色青黃、肌肉跳動者難治；若僅面色微黃、手足溫暖者較易痊癒。太陽病本應脈浮、頭頸痛惡寒，發熱原非必然症狀，當用麻黃湯。正確發汗後若仍煩躁，應再用桂枝湯；誤認發熱轉陽明而改用下法則大錯。

誤汗或誤下後病症未解且煩躁者，用茯苓四逆湯（此方陰陽雙補兼化寒飲）。誤汗或誤下後煩熱胸悶者，用梔子豉湯（適用於濕熱聚膈）。

太陽病脈浮動數（浮主風、數主熱、動主痛、數亦主虛），頭痛發熱輕微盜汗卻惡寒者，表證未解。誤下後動數脈轉遲脈，胸膈疼痛、胃氣空虛、邪擾胸膈，出現氣短煩躁、心中鬱悶，熱邪內陷致心窩硬滿形成結胸，用大陷胸湯；若未結胸僅頭汗、餘處無汗、頸以下小便不利，可能引發黃疸。