《傷寒論讀》~ 辨誤汗病脈證 (2)

1. 辨誤汗病脈證

此本大青龍證而誤用麻黃湯之見證。

發汗後飲水多必喘，以水灌之亦喘。

發汗後致喘不一，不可檗用上方。

脈浮數者，法當汗出而愈；若下之，身重心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此裡虛，須天裡實，津液自和，便自汗出愈。

此言下後不可發汗。

下之後復發汗，必振寒脈微細。所以然者，以內外俱虛故也。

下之後復發汗，畫日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔不渴無表證，脈沉微，身無大熱者，乾薑附子湯主之。

經有虛則相併之說，畫日煩躁者，我身之微陽感天之陽，欲外出而與之並也；夜乃天之陰，我身微陽不敢外出，故反安靜耳。煩而兼嘔是少陽證，煩而兼渴是白虎證，故辨之。無表證即在脈沉微無大熱上見。

太陽病先下之而不愈，因復發汗，以此表裡俱虛，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。得里未和，然後復下之。

此言虛而有表證者，令其自汗。

傷寒大下後復發汗，心下痞惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

心下痞，即上文里未和證也。

心下痞復惡汗出者，附子瀉心湯主之。

病人脈數，數為熱，當消穀引食，而反吐者，此以發汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數也。數為客熱，不能消穀，以胃中虛冷故吐也。

前言脈浮數者當發汗，此言亦有因汗而致數者。脈數屬熱，而熱有真假之分，當於能食吐食上辨。

脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發汗。何以知之然？以營氣不足血少故也。

發汗後身疼痛，脈沉渥者，桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯主之。此承上文言不可發汗而發之，則脈之尺中遲者，變為六脈盡沉遲矣，用此湯救之。

病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也。此屬少陰，法當咽痛而復吐利。

脈陰陽俱緊，無汗者麻黃證；汗出者亡陽證，故見此脈，當於汗上辨之。亡陽脈證不一：脈有微細者、有陰陽俱緊者、有沉遲者、有數者；證有煩躁類少陽者、有譫語類陽明者。此條當於某證上辨，彼條又當於某證上辨，如脈數似熟，而於反吐上見亡陽；煩躁類少陽，而不嘔上見亡陽，逐條細辨，方得病情，豈可一例論哉。

發汗後，水藥不得入口為逆；若更發汗，必吐下不止。

病人有寒復發汗，胃中冷必吐蛔。

此裡寒也，表寒可發汗，裡寒不可發汗。

咽喉乾燥者，不可發汗。

淋家不可發汗，發汗必便血。

瘡家雖身疼痛，不可發汗，發汗則痙。

此證既不可汗，又有不得不汗之勢。一友用葛根湯取效，以葛根湯即痙病發汗方也。

衄家不可發汗，汗出必額上陷，脈緊急，目直視，不得㫬，不得眠。亡血家不可發汗，發汗則寒慄而振。

咳而小便利，若失小便者，不可發汗；汗出四肢厥逆冷，大汗出；若大下利而厥冷者，四逆湯主之。

汗家重發汗必恍惚心亂，小便已陰痛，與禹糧丸。

發汗多，若重發汗者，亡其陽，譫語脈短者死，脈自和者不死。

此證與陽明脈弦者生一條外證相似，而病如水火，此當溫補，彼宜攻下。皆死生在於頃刻，倘有疑惑，當以手按病人腹，實硬者是陽明，虛軟者是亡陽。未持脈時，病人又手自冒心，師因教試令咳而不咳者，此必兩耳聾無聞也。所以然者，以重發汗虛故如此。

白話文：

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這是原本屬於大青龍湯證卻誤用麻黃湯的症狀表現。

發汗後若飲水過多必定會引發氣喘，用冷水澆淋身體也會導致氣喘。

發汗後引發氣喘的原因不只一種，不能一概使用上述方劑。

脈搏浮而快的人，按理應透過發汗來痊癒；若誤用瀉下法，導致身體沈重、心悸的，就不可以再發汗，應當等待自行出汗才會解除病症。這是因為尺脈微弱，表示體內虛弱，必須等到體內氣血充實，津液自然調和，便會自行出汗而痊癒。

這段說明誤用瀉下法後不可再發汗。

瀉下之後又發汗，必定會畏寒顫抖、脈搏微弱細小。這是因為體內外皆虛弱的緣故。

瀉下後又發汗，白天煩躁不得安眠，夜晚反而安靜，不嘔吐不口渴且無表證，脈搏沈而微弱，身體無明顯發熱的，應使用乾薑附子湯治療。

醫經有「虛弱則陽氣相爭」的說法，白天煩躁是因體內微弱陽氣感應天陽之氣，想要向外發散而與之相合；夜晚屬天陰之氣，體內微弱陽氣不敢外散，因此反而安靜。若煩躁伴隨嘔吐是少陽證，煩躁伴隨口渴是白虎證，需加以辨別。「無表證」的依據在脈沈微與無明顯發熱。

太陽病先誤用瀉下法未癒，接著又發汗，導致表裡皆虛，病人因而頭暈目眩，此類眩冒者若自行出汗就會痊癒。這是因為出汗表示表氣已調和。若裡氣未調和，之後再用瀉下法治療。

這段說明體虛但仍殘留表證者，應讓其自然出汗。

傷寒證大幅瀉下後又發汗，出現心窩痞硬且怕冷的，表示表證未解。不可先治痞證，應先解表，表解後才能治痞。解表宜用桂枝湯，治痞宜用大黃黃連瀉心湯。

心窩痞硬即上文所說「裡氣未和」的症狀。若心窩痞硬伴隨怕冷汗出的，應使用附子瀉心湯。

患者脈搏快，通常快脈主熱，應當食慾旺盛，卻反而嘔吐的，這是因發汗過度導致陽氣虛弱、膈氣不足，而出現快脈。此快脈是假熱，無法消化食物，因胃中虛冷才會嘔吐。

前文說脈浮快者應發汗，此處則指出也有因發汗過度導致快脈的情況。快脈雖屬熱，但熱有真假之分，需根據能否飲食或嘔吐來辨別。

脈浮緊的人，按理應身體疼痛，適合用發汗法治療。但若尺脈遲緩的，不可發汗。因為營氣不足、血虛之故。

發汗後身體疼痛，脈沈遲的，應使用桂枝加芍藥生薑各一兩、人參三兩的新加湯治療。這是承接上文「不可發汗卻誤發」的情況，導致原本尺脈遲緩惡化為全身脈沈遲，用此湯補救。

患者脈象寸關尺皆緊，卻反常出汗的，是陽氣外脫的亡陽證，屬少陰病，通常伴隨咽喉痛與嘔吐腹瀉。

脈陰陽俱緊若無汗屬麻黃湯證；若有汗則是亡陽證，需根據汗出與否辨別。亡陽的脈證變化多端：脈可能微細、陰陽俱緊、沈遲或快速；症狀可能像少陽證的煩躁、或像陽明證的譫語。本條需結合特定症狀辨別，其他條文亦然。例如脈快似熱，卻從嘔吐判斷為亡陽；煩躁類似少陽病，但從不嘔吐認定亡陽。需逐條細辨才能確診，不可一概而論。

發汗後若連湯藥都無法入口，屬於逆證；若強行再發汗，必定引發嚴重吐瀉。

患者素有寒證又誤發汗，胃中寒極可能吐蛔蟲。

此為裡寒證，表寒可發汗，裡寒不可發汗。

咽喉乾燥者不可發汗。

長期淋病者不可發汗，否則可能尿血。

瘡瘍患者即使身體疼痛也不可發汗，發汗會引發痙攣。此證雖不可汗，卻有不得不發汗的情況。有醫者用葛根湯見效，因葛根湯本為治痙病之發汗方。

常流鼻血者不可發汗，發汗會導致額頭塌陷、脈緊急、眼球直視無法轉動、失眠。失血過多者不可發汗，否則會寒戰發抖。

咳嗽且小便失禁者不可發汗，否則會四肢冰冷、大汗出；若嚴重腹瀉且四肢冰冷的，用四逆湯治療。

慣常出汗者若過度發汗，會心神恍惚、小便後尿道疼痛，可服禹餘糧丸。

已發汗過度又再發汗，導致陽氣脫失，出現譫語且脈短的會死亡，脈象正常的可存活。

此證與「陽明病脈弦者可生」條文症狀相似，但病機截然相反。此證需溫補，彼證宜攻下。生死僅在頃刻，若難判斷，可按患者腹部：堅硬屬陽明證，柔軟屬亡陽證。未把脈時，若患者雙手按住心窩，醫師可令其咳嗽測試，若不咳則是因過度發汗導致耳聾。

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