《傷寒論讀》~ 辨誤汗病脈證 (1)

1. 辨誤汗病脈證

太陽病三日已發汗，若吐若下，若溫針，仍不解者，此為壞病。桂枝不中與也，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

前太陽證中二十餘方，皆療未經誤治之正病。此以下皆論誤治之變證也。凡病若發汗，若吐若下，若亡津液，陰陽自和者，必自愈。此言雖被誤，而亦有不治自愈者。

太陽病初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。

風池，足少陽經穴，在耳後顳顬後腦空下，髮際陷中，按之引於耳中。手足少陽、陽維之會。風府，足太陽經穴，一名風門，一名熱府，在二椎下，兩旁去脊各一寸五分。正坐取之。

喘家，作桂枝湯，加厚朴、杏子仁佳。

服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前。若形似瘧，日再發者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。

服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。此本白虎證而誤用桂枝湯也。兩證相似，當於渴不渴辨之。

傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中乾，煩躁吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯。若重發汗，更加燒針者，四逆湯主之。

問曰：證象陽旦，按法治之，而增劇，厥逆，咽中乾，兩脛拘急，而譫語。師言：夜半手足當溫，兩腳當伸，後如師言，何以知之？答曰：寸口脈浮而大。浮則為風，大則為虛。風則生微熱，虛則兩脛攣。病證象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經亡陽故也。厥逆，咽中乾，煩躁，陽明內結，譫語煩亂，更飲甘草乾薑湯，夜半陽氣還，兩足當熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸。以承氣湯微溏則止其譫語。故知其病可愈。

論中止有陽明，並無陽旦。陽旦乃陽明傳寫之誤耳。身熱，自汗出，小便利，心煩，如不惡寒，反惡熱，脈實者，是陽明當下證。若身熱，自汗出，小便利，心煩，而微惡寒，脈尚浮者，為表未盡解，仍宜桂枝湯解外。故曰按法治之，而其所以增劇者，現證較陽明多一腳攣急，脈浮中多一大字，實非陽明病，乃系陽虛中風證也。此條亦不甚難解，何至有云非仲景書者，有補陽旦湯者，紛紛不一，皆因平日曾看過傷寒論，尚未熟讀傷寒論故也。

桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱，汗不出者，不可與也。當須識此，勿令誤也。

此論無汗之傷寒，不可與桂枝湯，以方中有芍藥故也。至於桂枝，則麻黃湯中亦自用之，何嘗禁乎？肌在脈外，解肌者，解脈外肌腠之邪也。

凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血也。

酒客病，不可與桂枝湯，得湯則嘔，以酒客不喜甘故也。

以上三節論桂枝湯之禁。

風家，表解而不了了者，十二日愈。

以上皆論服桂枝湯後現證。

傷寒發汗已解，半日許，復煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯主之。此本麻黃證而用麻黃發汗藥已對證，乃解而復煩，脈浮數者，藥未勝病也，可更發汗，只須桂枝足矣，不宜再用麻黃湯。

發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之。汗已脈浮數，更加煩渴，則外邪未解，內復停水，宜五苓散兩解表裡，又非桂枝湯主治矣。

發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之。

白話文：

太陽病過了三天，如果已經用過發汗、催吐、瀉下，或是溫針等方法，病情仍然沒有好轉，這就表示是病況被搞壞了。這時候就不適合再用桂枝湯了，要仔細觀察病人的脈象和症狀，了解是犯了哪種錯誤，然後根據實際情況來治療。

前面講的太陽病用二十多種藥方，都是治療沒有被誤治的正當疾病。接下來要討論的是因為誤治而產生的各種變化。凡是疾病，如果用了發汗、催吐、瀉下等方法，或是身體的水分流失，但身體的陰陽能夠自己調和，那麼病就會自己痊癒。這段話的意思是說，即使被誤治，也可能會有不藥而癒的情況。

太陽病剛開始服用桂枝湯，反而出現煩躁不安且沒有緩解的狀況，應該先針刺風池穴、風府穴，再給予桂枝湯，這樣就會好轉。

風池穴在足少陽經，位置在耳朵後面的顳顬後腦下方，髮際凹陷處，按壓會有感覺傳到耳朵裡面。這個穴位是手足少陽經和陽維脈交會的地方。風府穴在足太陽經，又名風門或熱府，位於第二椎骨下方，脊椎兩旁各一寸五分的位置。取穴時要正坐。

有喘息的病人，使用桂枝湯時，加入厚朴和杏仁效果會更好。

服用桂枝湯後，如果大量出汗，脈象洪大，應該繼續使用桂枝湯。如果症狀類似瘧疾，一天發作兩次，只要出汗就會好轉，這時適合使用桂枝二麻黃一湯。

服用桂枝湯後，如果大量出汗，出現嚴重的煩躁口渴，脈象洪大，應該使用白虎加人參湯治療。這是原本應該用白虎湯的病證，卻被誤用了桂枝湯。這兩種情況很相似，要根據病人有沒有口渴來區分。

傷寒的脈象浮，自己出汗，小便頻繁，心煩，稍微怕冷，腿腳抽筋，如果反而用桂枝湯想要發汗解表，這是錯誤的。這樣做會導致手腳冰冷、咽喉乾燥、煩躁、想吐，這時要用甘草乾薑湯來恢復陽氣。如果手腳冰冷的情況好轉且腳變溫暖，再用芍藥甘草湯，腿腳的抽筋就會舒緩。如果腸胃不適，說胡話，可以少量使用調胃承氣湯。如果又發汗，甚至加上燒針，就要用四逆湯來治療。

有人問：症狀像陽旦湯證，按照陽旦湯的方法治療，病情反而加重，出現手腳冰冷、咽喉乾燥、兩腿拘緊、說胡話。醫生說：半夜手腳會變溫暖，腿腳會伸直。後來果然如此，這是怎麼知道的？回答說：寸口的脈象浮而且大。浮表示有風邪，大表示虛弱。有風邪就會發熱，虛弱就會導致兩腿抽筋。這個病症看起來像桂枝湯證，但因為加入了附子，附子溫熱，導致陽氣流失，並且加重桂枝發汗的作用。出現手腳冰冷、咽喉乾燥、煩躁不安等陽明內結的症狀，說胡話、煩亂，應該再服用甘草乾薑湯，半夜陽氣恢復，兩腳會變熱，腿還是有點拘緊，再服用芍藥甘草湯，腿才能伸直。如果用承氣湯讓大便稍微通暢，就可以停止說胡話。因此可以判斷這個病可以治癒。

這一段討論中只有陽明病，並沒有陽旦湯。陽旦湯是陽明湯傳寫時的錯誤。身體發熱、自己出汗、小便順暢、心煩，如果沒有怕冷的感覺，反而怕熱，脈象實，這是陽明病的應該瀉下的症狀。如果身體發熱、自己出汗、小便順暢、心煩，卻稍微怕冷，脈象還是浮，這表示表證還沒有完全解除，應該用桂枝湯來解表。所以說按照陽旦湯的方法治療，病情卻加重，是因為病人的症狀比陽明病多了腿腳抽筋，脈象浮中多了「大」字，實際上不是陽明病，而是屬於陽虛中風的症狀。這一段其實不難理解，為什麼會有說不是張仲景寫的，或是要用陽旦湯來治療的說法，紛紛擾擾，都是因為平時看過《傷寒論》，但還沒有熟讀的緣故。

桂枝本來是用來解肌肉的，如果病人的脈象浮緊，發熱，卻沒有汗，就不能使用。一定要記住這一點，不要搞錯了。

這段是說無汗的傷寒，不能使用桂枝湯，因為桂枝湯中有芍藥的緣故。至於桂枝，在麻黃湯中也有使用，並不是完全禁止。肌肉在脈搏的外面，所謂解肌，是指解除脈搏外面的肌肉紋理中的邪氣。

凡是服用桂枝湯後出現嘔吐的，之後一定會吐膿血。

有喝酒習慣的人生病，不能使用桂枝湯，用了會想吐，因為喝酒的人不喜歡甜味。

以上三段討論的是桂枝湯的禁忌。

受到風邪侵襲，表證解除了但沒有完全痊癒的，大約十二天就會痊癒。

以上都是討論服用桂枝湯後出現的各種症狀。

傷寒發汗後病情已經解除，過了大約半天，又出現煩躁，脈象浮數，可以再次發汗，應該使用桂枝湯。這種情況原本是屬於麻黃證，已經用麻黃類的發汗藥治療了，但是病癒後又出現煩躁，脈象浮數，表示藥力還不夠，可以再次發汗，只要用桂枝湯就夠了，不適合再用麻黃湯。

發汗後，脈象浮數，出現煩渴，應該用五苓散來治療。發汗後脈象浮數，又加上煩渴，表示外邪沒有解除，體內又有水液停滯，適合用五苓散同時解表和利水，就不適合用桂枝湯了。

發汗後，不能再使用桂枝湯，如果出汗後出現喘息，但是沒有明顯發熱，可以用麻黃杏仁甘草石膏湯來治療。