《傷寒論讀》~ 辨誤汗病脈證 (1)
辨誤汗病脈證 (1)
1. 辨誤汗病脈證
太陽病三日已發汗，若吐若下，若溫針，仍不解者，此為壞病。桂枝不中與也，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。
前太陽證中二十餘方，皆療未經誤治之正病。此以下皆論誤治之變證也。凡病若發汗，若吐若下，若亡津液，陰陽自和者，必自愈。此言雖被誤，而亦有不治自愈者。
太陽病初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。
風池，足少陽經穴，在耳後顳顬後腦空下，髮際陷中，按之引於耳中。手足少陽、陽維之會。風府，足太陽經穴，一名風門，一名熱府，在二椎下，兩旁去脊各一寸五分。正坐取之。
喘家，作桂枝湯，加厚朴、杏子仁佳。
服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前。若形似瘧，日再發者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。
服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。此本白虎證而誤用桂枝湯也。兩證相似，當於渴不渴辨之。
傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中乾，煩躁吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯。若重發汗，更加燒針者，四逆湯主之。
問曰：證象陽旦，按法治之，而增劇，厥逆，咽中乾，兩脛拘急，而譫語。師言：夜半手足當溫，兩腳當伸，後如師言，何以知之？答曰：寸口脈浮而大。浮則為風，大則為虛。風則生微熱，虛則兩脛攣。病證象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經亡陽故也。厥逆，咽中乾，煩躁，陽明內結，譫語煩亂，更飲甘草乾薑湯，夜半陽氣還，兩足當熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸。以承氣湯微溏則止其譫語。故知其病可愈。
論中止有陽明，並無陽旦。陽旦乃陽明傳寫之誤耳。身熱，自汗出，小便利，心煩，如不惡寒，反惡熱，脈實者，是陽明當下證。若身熱，自汗出，小便利，心煩，而微惡寒，脈尚浮者，為表未盡解，仍宜桂枝湯解外。故曰按法治之，而其所以增劇者，現證較陽明多一腳攣急，脈浮中多一大字，實非陽明病，乃系陽虛中風證也。此條亦不甚難解，何至有云非仲景書者，有補陽旦湯者，紛紛不一，皆因平日曾看過傷寒論，尚未熟讀傷寒論故也。
桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱，汗不出者，不可與也。當須識此，勿令誤也。
此論無汗之傷寒，不可與桂枝湯，以方中有芍藥故也。至於桂枝，則麻黃湯中亦自用之，何嘗禁乎？肌在脈外，解肌者，解脈外肌腠之邪也。
凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血也。
酒客病，不可與桂枝湯，得湯則嘔，以酒客不喜甘故也。
以上三節論桂枝湯之禁。
風家，表解而不了了者，十二日愈。
以上皆論服桂枝湯後現證。
傷寒發汗已解，半日許，復煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯主之。此本麻黃證而用麻黃發汗藥已對證，乃解而復煩，脈浮數者，藥未勝病也，可更發汗，只須桂枝足矣，不宜再用麻黃湯。
發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之。汗已脈浮數，更加煩渴，則外邪未解，內復停水，宜五苓散兩解表裡，又非桂枝湯主治矣。
發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之。
白話文：
《辨誤汗病脈證》：
太陽病發汗三日後，若已用汗法、吐法、瀉法或溫針治療仍未痊癒，即屬誤治變症，此時不宜再用桂枝湯。應詳察脈象與症狀，判斷誤治所致病變，隨症調治。前文所述太陽證二十餘方劑皆用於未經誤治的正病，以下則探討誤治後的變症。凡因病施予汗、吐、下法導致津液受損者，若陰陽能自行調和，便可自愈——此說明誤治偶有自癒可能。
◆治療要點：
- 太陽病初服桂枝湯反而煩悶未解者，宜先針刺風池（足少陽經穴，耳後髮際凹陷處）、風府（足太陽經穴，第二椎旁開一寸半），再服桂枝湯即可痊癒。
- 素有喘疾者服用桂枝湯時，建議加厚朴、杏仁效果更佳。
- 服桂枝湯後大汗脈洪大者，可續用桂枝湯；若出現瘧疾般每日發作兩次症狀，需發汗解表，宜用桂枝二麻黃一湯。
- 誤將白虎證當桂枝證，出現大汗大渴脈洪大者，應改用白虎加人參湯，關鍵區別在於口渴與否。
◆誤治處理：
- 傷寒脈浮自汗卻誤用桂枝湯攻表，導致四肢厥冷、咽乾煩躁者：
- 先予甘草乾薑湯恢復陽氣
- 若四肢轉暖仍腳攣急，改用芍藥甘草湯緩解拘急
- 出現譫語則少量服用調胃承氣湯
- 誤施燒針發汗者需用四逆湯
◆辨症要點：
- 疑似陽旦證（實為傳抄錯誤應作陽明證）卻治療加劇者，夜半陽氣恢復時症狀應緩解，可透過脈象判斷（脈浮大主風虛）
- 真正桂枝湯適用症需具備：身熱自汗、微惡寒脈浮。若完全惡熱脈實，則屬陽明證當用下法
◆禁用情況：
- 脈浮緊發熱無汗者（屬傷寒表實證）禁用桂枝湯
- 服用桂枝湯後嘔吐者，需警惕化膿性出血
- 嗜酒者因體質忌甘，服用易引發嘔吐
◆後續處理：
- 表症解除後仍不適者，約十二日可自愈
- 傷寒發汗解症半日後復發，脈浮數者可再發汗，但宜用桂枝湯而非麻黃湯
- 發汗後脈浮數伴煩渴，屬外邪未解兼停水，須用五苓散表裡雙解
- 汗後出現喘症而無高熱者，宜用麻杏甘石湯而非桂枝湯