傷寒

卷四 (3)

1方證互略

處方之從脈證也,對舉以詳悉焉。然後或舉證而略方焉,或舉方而略略證焉。見證而知方,見方而知證,所以使人自得於轉機之道也。

如柴胡之於嘔,白虎之於渴,則證之所定也。故於此二者,舉證而略方焉。乾薑附子湯曰:「下之後,復發汗,晝日煩躁不得眠,夜而安靜,不嘔不渴。」

桂枝附子湯曰:「傷寒八九日,風濕相搏,身體疼煩,不能自轉側,不嘔不渴。」此其於證,皆似柴胡及白虎而異,故舉證之所定,以略其方,使之不混也。曰:「此而有嘔,即有柴胡;此而有渴,即有白虎。」如承氣之於胃實,四逆之於厥冷,則方之所本也。故於此二者,舉方而略證焉。

調胃承氣湯曰:「太陽病,三日發汗不解,蒸蒸發熱者,屬胃也。」又曰:「傷寒吐後,腹脹滿者。」此其於方,固具胃實者也。四逆湯曰:「若重發汗,復加燒針者。」又曰:「病發熱頭痛,脈反沉,若不差,身體疼痛,當救其里。」又曰:「少陰病,脈沉者,急溫之。」茯苓四逆湯曰:「發汗若下之,病仍不解,煩躁者。」此其於方,固具厥冷者也。故於此二者,舉方之所本,以略其證,使之不眩也。此而承氣湯曰:「此里有實也」;此而四逆湯曰:「此欲厥冷也」。故舉證而略方,舉方而略證者,欲使人辨其證於微也。

又有承氣之略方焉者,如論曰:「太陽病,得之八九日,如瘧狀,發熱惡寒,熱多寒少,其人不嘔,清便欲自可。」是也。又有白虎之略證焉者,如論曰:「傷寒脈浮滑,此表有熱,里有寒。」又曰:「三陽合病,腹滿身重,難以轉側,口不仁而面垢,讝語遺尿,若自汗出者。」又曰:「傷寒脈滑而厥者,里有熱。」是也。又有桂枝麻黃之略證焉者,如論曰:「脈但浮者。」又曰:「脈浮者,病在表,可發汗。」又曰:「脈浮而數者,可發汗。」又曰:「脈浮虛者,宜發汗。」又曰:「脈浮無餘證者。」是也。此皆使人審諦其證於若存若亡之中,的然處其方也。

又有舉重而略輕焉者,如桂枝湯之脈證,而以麻黃湯;四逆湯之脈證,而以通脈四逆湯;舉大承氣湯,而略小承氣湯之類是也。又有舉輕而略重焉者,如麻黃湯之脈證,而以桂枝湯;大柴胡或柴胡加芒硝湯之證,而以小柴胡湯;通脈四逆湯之證,而以四逆湯;舉小承氣湯,而略大承氣湯之類是也。此皆使人知不必拘輕重緩急之常例,而先後其處方之道也。此轉機之大者也。

凡是皆或證或方,略其所定之與其所本,互以發其活用者也。

又有曰表裡證者,即指柴胡證言之也。此以其表之遠太陽,而其里之未及陽明,故取之於少陽,以表裡連言爾,蓋以其位於中間也。既位於中間,故但為之半猶可,謂為半表半裡不可也。何則?或雖既及少陽乎,猶有太陽之證也;或雖既及陽明乎,猶有少陽之證也;或太陽之未罷,而見陽明之證也。是皆有表亦有里者也。此何以不言之半表半裡,而言並病若轉屬轉入乎?表裡連言者,本是指中位之稱,而非半彼半此之稱也。然則表裡連言者,獨可於少陽,而不可於太陽、陽明,可以知矣。故但為之半猶可,謂為半表半裡不可也。

白話文

【方證互略】

處方的選擇需依據脈象與證候,兩者相互對照才能詳細掌握。然而有時只列舉證候而省略方劑,有時則列出方劑而略去證候。目的是讓人透過證候推知適用的方劑,或由方劑反推可能的證候,從而領悟疾病轉變的關鍵。

例如:柴胡證對應嘔吐,白虎證對應口渴,這是由證候直接決定的。因此針對這兩者,僅強調證候而省略方劑。例如:

  • 乾薑附子湯證提到「誤用攻下後又發汗,白天煩躁無法安睡,夜晚卻平靜,不嘔不渴」。
  • 桂枝附子湯證描述「傷寒八九日,風濕相搏,全身劇痛難以翻身,不嘔不渴」。
    這些證候看似類似柴胡證或白虎證,實則不同,故明確指出關鍵證候(不嘔不渴)以區別方劑,避免混淆。換言之:「若有嘔吐,即用柴胡;若有口渴,即用白虎」。

反之,承氣湯針對「胃實」,四逆湯針對「厥冷」,這是由方劑的核心適應症決定的。因此針對這兩者,直接列舉方劑而簡化證候描述。例如:

  • 調胃承氣湯適用於「太陽病發汗後仍蒸蒸發熱(病邪入胃)」,或「傷寒嘔吐後腹脹滿」(均屬胃實)。
  • 四逆湯用於「過度發汗或誤用燒針後」「發熱頭痛但脈沈且不癒」「少陰病脈沈需急溫」,茯苓四逆湯則針對「發汗或攻下後仍煩躁」(皆與厥冷相關)。
    如此,以方劑為本略去冗長證候,避免混淆。簡言之:「用承氣湯因裏有實邪」「用四逆湯防範厥冷」。這種略證或略方的手法,是為了讓人更精準辨識證候細節。

另有省略方劑的例子,如《傷寒論》提到:「太陽病八九日如瘧狀,熱多寒少、不嘔、二便正常」(雖未明言方劑,可推測非柴胡白虎證)。也有省略證候的例子,如:「脈浮滑為表熱裏寒」「三陽合病腹滿身重、口臭面垢、譫語遺尿」「脈滑而厥屬裏熱」(皆屬白虎證範疇)。又如僅提「脈浮」「脈浮數」「脈浮虛」卻未詳述證候者(暗示適用麻黃桂枝類方劑)。這些都需在模糊線索中精準辨證,靈活選方。

此外,還有「舉重略輕」與「舉輕略重」的範例:

  • 舉重略輕:如符合桂枝湯證卻用麻黃湯;符合四逆湯證卻用通脈四逆湯;提及大承氣湯而忽略小承氣湯。
  • 舉輕略重:如麻黃湯證改投桂枝湯;大柴胡證反用小柴胡湯;通脈四逆證僅用四逆湯;強調小承氣湯而略大承氣湯。
    這些皆打破常規輕重框架,教人靈活調整處方順序,實為辨證關鍵。

總之,無論略證或略方,均為突出方證間的動態關係,啟發臨床活用。

關於「表裏證」的討論
所謂「表裏證」特指柴胡證,因其病位在少陽——既非太陽之表,亦未達陽明之裏,故以表裏合稱反映其居中性質。然而稱「半表半裏」並不完全恰當,因少陽可能兼雜太陽表證或陽明裏證,甚至太陽未解已現陽明證,實為「表裏並存」而非單純半半之分。「表裏連言」本是描述少陽的居中特性,而非機械切割比例,故僅能適用於少陽,不可套用於太陽或陽明。換言之,稱少陽為「半」尚可,但「半表半裏」之名易生誤解,不如「並病」「轉屬」等術語準確。