傷寒

卷二 (15)

1頭痛頭眩各二道

頭痛頭眩,亦皆有陰陽之別。而頭痛則專於太陽,而厥陰與焉。頭眩則專於少陽,而少陰與焉。何謂頭痛則專於太陽,而厥陰與焉?例曰:太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒。論曰:太陽病,頭痛發熱,汗出惡風者,桂枝湯主之。曰太陽病,頭痛發熱,身疼腰痛,骨節疼痛,惡風,無汗而喘者,麻黃湯主之。此豈非專於太陽乎?論曰:病發熱頭痛,脈反沉,若不差,身體疼痛,當救其里,宜四逆湯。曰乾嘔吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之。此豈非厥陰與焉乎?頭痛之於陰陽也若此矣。陰陽也者,惟是寒熱之別也。何謂頭眩則專於少陽,而少陰與焉?

例曰:少陽之為病,口苦咽乾目眩也。論曰:傷寒若吐若下後,心下逆滿,氣上衝胸,起則頭眩,脈沉緊,茯苓桂枝白朮甘草湯主之。此豈非專於少陽乎?論曰:太陽病,發汗,汗出不解,其人仍發熱,心下悸,頭眩,身瞤動振振,欲擗地者,真武湯主之。例曰:少陰病,下利止而頭眩,時時自冒者死。此豈非少陰與焉乎?頭眩之於陰陽也若此矣。陰陽也者,亦惟寒熱之別也。又霍亂之於頭痛也。論曰:霍亂頭痛發熱,身疼痛,熱多欲飲水者,五苓散主之。此發於陽也。又曰:寒多不用水者,理中丸主之。此發於陰也。霍亂之有陰陽,亦不出乎寒熱之外也。

頭痛之專於太陽也,又有延及於陽明少陽者。論曰:傷寒不大便六七日,頭痛有熱者,與承氣湯。其小便清者,知不在裡,仍在表也。若頭痛者必衄,宜桂枝湯。此其於不大便,雖既為陽明,而其於頭痛,猶未離太陽。於是又因其小便之清濁,而益審其病位者也。故不標其病位,而曰傷寒。此豈非頭痛之延及於陽明乎?論又曰:傷寒脈弦細,頭痛發熱者,屬少陽。此其於脈弦細,雖既為少陽,而其於頭痛發熱,猶未離太陽者也。故亦不標其病位,而曰傷寒,曰屬。此豈非頭痛之延及於少陽乎?論又曰:太陽中風,下利嘔逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,發作有時,頭痛,心下痞鞕滿,引脅下痛,乾嘔短氣,汗出不惡寒者,此表解里未和也,十棗湯主之。此其於病位,當為少陽。此而若惡寒,則宜先與小柴胡湯而已。論又曰:太陽病,脈浮而動數,頭痛發熱,微盜汗出而惡寒者,表未解也。此其於病位,亦當為少陽。此二者,皆雖標以太陽,而其於頭痛,亦惟延及於少陽者也。

白話文

頭痛和頭眩都有陰陽之分。頭痛主要與太陽經有關,同時也涉及厥陰經;頭眩則主要與少陽經相關,並關聯少陰經。

為何說頭痛主於太陽經又涉及厥陰經?
例如:太陽病的症狀是脈浮、頭頸僵硬疼痛且怕冷。《傷寒論》提到,太陽病若頭痛發熱、出汗惡風,用桂枝湯;若頭痛發熱、全身疼痛、惡風無汗且喘,用麻黃湯——這難道不是太陽經的典型表現嗎?此外,若發熱頭痛卻脈沈,身體疼痛未愈,需溫里,宜用四逆湯;若干嘔吐涎沫且頭痛,則用吳茱萸湯——這難道不是厥陰經的參與嗎?頭痛的陰陽之分便是如此,本質在於寒熱差異。

為何說頭眩主於少陽經又關聯少陰經?
例如:少陽病的症狀是口苦、咽乾、目眩。《傷寒論》指出,傷寒誤吐下後,若心下脹滿、氣上衝胸、起身頭眩且脈沈緊,用茯苓桂枝白術甘草湯——這豈非少陽經的主證?太陽病發汗後仍發熱、心悸、頭眩、肢體震顫欲倒地者,用真武湯;少陰病下利止但頭眩昏冒者,可能危重——這難道不是少陰經的影響嗎?頭眩的陰陽之分同樣基於寒熱之別。

霍亂與頭痛的關係
霍亂若頭痛發熱、身痛且渴飲,屬陽證,用五苓散;若寒象明顯、不渴,屬陰證,用理中丸。霍亂的陰陽劃分仍未脫離寒熱範疇。

頭痛從太陽經延伸至陽明、少陽經的情況

  1. 陽明經:若傷寒六七日不大便、頭痛發熱,若小便清,病仍在表,頭痛可能伴鼻衄,宜桂枝湯;若小便濁,屬陽明裡證,用承氣湯。此時頭痛雖涉陽明,但仍未完全脫離太陽。
  2. 少陽經:傷寒脈弦細、頭痛發熱,雖屬少陽,但頭痛發熱仍帶太陽特徵,故不直接標病位,而稱“屬少陽”。另如太陽中風兼頭痛、心下痞硬、脅下痛等,屬少陽病位,表解後里未和者用十棗湯;若太陽病脈浮數、頭痛發熱伴輕微盜汗惡寒,表未解時亦傾向少陽。這些雖標為太陽病,實為頭痛延伸至少陽的表現。

總之,頭痛與頭眩的病機均以陰陽為綱,本質在於寒熱之辨。

2嘔吐各二道(附噦)

嘔吐之有陰陽也,亦惟熱之與寒。凡各二道焉,而治法則三十有六也。熱之為嘔吐也,以其或及於胃,或逼於胃,或素心下有水氣,為彼所激也,此為自外使之也,故取之於陽。寒之為嘔吐也,亦以其或及於胃,或逼於胃,或素心下有水氣,為彼所激也,此為自內使之也,故取之於陰。

惟熱則脈必浮,若或不浮,固不得為沉;惟寒則脈必沉,縱至微細,固不能為浮。一寒一熱,是為陰陽之別,凡之所以各為二道也。若夫二者之為嘔吐也,固有輕重焉。於是或嘔,或吐,或欲嘔,或欲吐,或嘔逆,或吐逆,或嘔吐,或欲嘔吐,或乾嘔,差其所名,以分其輕重。

名分不可不辨矣。蓋嘔者,有欲吐之意而作聲也;吐者,有物即出也;欲嘔者,胸中憒憒,殆將作聲者也;欲吐者,有物將出而未出者也;嘔逆吐逆者,欲嘔欲吐,而其氣衝於上者也;嘔吐者,有聲而物出也;欲嘔吐者,聲物將兼出者也;乾嘔者,無物而徒作聲也。此為其名分矣。

名分彰,而輕重可較;輕重較,而處方惟的。名分豈可不辨乎?嘔吐之於證也,又有主客焉。專乎此而兼乎彼,是為之主也;專乎彼而兼乎此,是為之客也。惟是在其勢而已。故勢在於此,則必於此;勢在於彼,則必於彼。此其於處方,隨其勢而制之者也。主客何外乎輕重?

輕重何離乎寒熱?寒熱也者,陰陽之謂也。故凡察證之務,始於寒熱,中於輕重,終於主客,轉機之本也,處方之要也,不可不審焉,亦不可不慎焉。嘔吐之於陰陽也,治法則三十有六者何謂也?其在陽位而嘔者,凡九焉。論曰:太陽與陽明合病,不下利,但嘔者,葛根加半夏湯主之。

曰傷寒中風五六日,往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩,喜嘔者,小柴胡湯主之。曰傷寒五六日,嘔而發熱者,柴胡證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復與柴胡湯,此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振,卻發熱,汗出而解。曰陽明病,脅下鞕滿,不大便而嘔,舌上白胎者,可與小柴胡湯。

曰嘔不止,鬱郁微煩者,與大柴胡湯,下之則愈。曰傷寒十三日不解,胸脅滿而嘔,日晡所發潮熱,潮熱者實也,先宜小柴胡湯以解外,後以柴胡加芒硝湯主之。曰傷寒六七日,發熱微惡寒,支節煩疼,微嘔,心下支結,外證未去者,柴胡加桂枝湯主之。曰太陽與少陽合病,自下利,若嘔者,黃芩加半夏生薑湯主之。曰發汗吐下後,虛煩不得眠,若嘔者,梔子生薑豉湯主之。其在陰位而嘔者,凡五焉。論曰:少陰病,腹痛小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣,其人或不下利,或嘔者,真武湯主之。曰少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之。曰少陰病,下利,脈微澀,嘔而汗出,必數更衣,反少者,當溫其上灸之。(按溫其上,蓋與四逆湯以溫之也。)曰令病者靜而復時煩,須臾止,得食而嘔,又煩者,蛔聞食臭出,其人當自吐蛔,蛔厥者,烏梅丸主之。曰嘔而脈弱,小便複利,身有微熱。

白話文

嘔吐各二道(附噦)

嘔吐有陰陽之分,即熱與寒兩種類型,各分為二類,而治療方法則有三十六種。熱性嘔吐是因熱氣侵犯胃部或迫使胃氣上逆,或原本心下有水氣,被熱氣激發所致,屬於外因引起,因此需從陽分治療。寒性嘔吐則是因寒氣侵犯胃部或迫使胃氣上逆,或原本心下有水氣,被寒氣激發所致,屬於內因引起,因此需從陰分治療。

熱性嘔吐的脈象必然浮而有力,即使不浮,也絕不會沈;寒性嘔吐的脈象必然沈而微弱,即使極細微,也絕不會浮。寒與熱的區別即是陰陽之別,因此嘔吐分為兩類。此外,嘔吐的症狀有輕重之分,表現為嘔吐、吐物、欲嘔、欲吐、嘔逆、吐逆、嘔吐、欲嘔吐、乾嘔等不同名稱,依此區分輕重。

這些名稱必須明確區分:

  • :有嘔吐之意並伴隨聲音;
  • :有食物直接吐出;
  • 欲嘔:胸中煩悶,即將發出嘔聲;
  • 欲吐:有物將出但未出;
  • 嘔逆、吐逆:欲嘔欲吐且氣向上衝逆;
  • 嘔吐:有聲並吐出食物;
  • 欲嘔吐:聲音與食物將同時出現;
  • 乾嘔:無物吐出,僅發出嘔聲。

明確症狀名稱,才能判斷輕重;明確輕重,才能精准處方。

此外,嘔吐的症狀有主次之分:主要症狀為主,兼見症狀為客。治方需根據病情趨勢而定,趨勢在此則治此,趨勢在彼則治彼。主客之分與輕重相關,而輕重又離不開寒熱,寒熱即是陰陽之別。因此,診斷的關鍵始於寒熱,繼辨輕重,終分主客,這是辨證與處方的核心,必須慎重對待。

嘔吐的三十六種治法中,屬於陽位(熱證)的嘔吐有九種

  1. 太陽與陽明合病,不下利但嘔者,用葛根加半夏湯。
  2. 傷寒中風五六日,往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩、易嘔者,用小柴胡湯。
  3. 傷寒五六日,嘔而發熱,柴胡證仍在者,即使誤下,仍可服柴胡湯,服藥後會振顫發熱,汗出而解。
  4. 陽明病,脅下硬滿、不大便而嘔、舌苔白者,可用小柴胡湯。
  5. 嘔不止、鬱鬱微煩者,用大柴胡湯通下即愈。
  6. 傷寒十三日不解,胸脅滿而嘔、傍晚發潮熱(實熱),先用小柴胡湯解外,再用柴胡加芒硝湯。
  7. 傷寒六七日,發熱微惡寒、四肢關節煩疼、微嘔、心下脹結、表證未除者,用柴胡加桂枝湯。
  8. 太陽與少陽合病,自下利或嘔者,用黃芩加半夏生薑湯。
  9. 發汗、吐、下後,虛煩不眠、若嘔者,用梔子生薑豉湯。

屬於陰位(寒證)的嘔吐有五種

  1. 少陰病,腹痛、小便不利、四肢沈重疼痛、自下利(或嘔)者,此為水氣所致,用真武湯。
  2. 少陰病,下利六七日,咳而嘔渴、心煩不眠者,用豬苓湯。
  3. 少陰病,下利、脈微澀、嘔而汗出、便頻量少者,當溫灸其上(可用四逆湯溫補)。
  4. 患者靜而時煩,進食即嘔又煩,吐出蛔蟲者,為蛔厥,用烏梅丸。
  5. 嘔而脈弱、小便通利、身微熱者(原文未列治法,依證當溫補回陽)。