傷寒

卷二 (4)

1合病並病

此其治法,所以一於救里也。故非惟三陽有合病並病,三陰亦有之,惟不設其名耳。三陽之設合併之名也,必關於治法焉。假如二陽並病,其始也是太陽證,而既及於陽明,則陽明似可攻;然太陽未離,則先發其汗,而後攻其陽明,此之為法也。於是既離於太陽也,謂之陽明病。既純於陽明也,無有並之名。故並病者,未離於太陽之名也。如太陽少陽並病,及少陽陽明並病,則於少陽制之,此之為法也。並之於名,豈非關治法之有先後乎?如三陽合病,則或於少陽制之。假攻陽明,不以承氣,而以白虎,此之為法也。

故例曰:發汗則躁,心憒憒反讝語。此言桂麻之不可行也。又曰:下之則額上生汗,手足逆冷。此言承氣之不中攻之也。合之於名,亦豈非關治法之有先後乎?他尚有不曰合病並病,而所謂合病並病者,亦當因此而推之而已。三陰之不設合併之名也,直舉其脈證,以具之治法。惟於太陰及少陰,其治法有一二似有先後之序者。論曰:太陰病,脈浮者,可發汗,宜桂枝湯。又曰:少陰病,始得之,反發熱,脈沉者,麻黃附子細辛湯主之。又曰:少陰病,得之二三日,麻黃附子甘草湯微發汗。以二三日無里證故,微發汗也。此或以脈浮,或以發熱,皆取之於表也。

於厥陰,則變先後之序,先其里而後其表。論曰:下利腹脹滿,身體疼痛,先溫其里,乃攻其表。又曰:傷寒醫下之,續得下利,清穀不止,身疼痛。急當救里。後身疼痛,清便自調者,急當救表。例曰:下利清穀,不可攻表,汗出必脹滿。此以身體疼痛為表也。又霍亂之於治法亦然。是皆陰陽之相交或及者,而治法之有先後者也。他尚有其相交或及,或自熱而之寒,或表寒而裡熱者。凡是等之類,若命之名,則亦當曰陰陽之合病並病。而今不設其名者,以治法之一於救里也。其有先後者,僅不過二三。何則?陰陽之脈證,與治法之殊異,固不可同其名也。而其有合併之實,亦不可異其治法。是以三陰不言合病並病,而亦有治法有先後者也。

夫三陽表也,而其中有表裡,以先後其治。三陰里也,其治法一於救里,故不言表裡。是故三陰不言合病並病,亦猶其不言表裡也。時或言里證者,不得已者也。要在於隨脈證,則又何煩命之名,拘此而施其治之為?惟是體之於大,此之為陰陽;體之於小,此之為表裡。雖其脈證之裂及於百千乎,莫不統而盡焉。故如合病並病,亦皆依於茲矣。如曰轉屬、曰轉入、曰轉系,則惟於並病乎言之也。假令其始於太陽,薦及於陽明少陽也;二證之相侔,是其並病也。既離於太陽,而純於陽明少陽是之為轉也。既轉而未純,是之為屬也。故轉入者,其既純焉者也;轉為轉系者,其未純焉者也。可見並病之輕於合病,合病之重於並病也。

乃其於治法,先太陽而後陽明;非太陽則少陽。惟其一證而一方,仲景氏之所為,大抵為然。豈有並二三而治之之術也哉?其析陽明而為三,建太陽陽明、少陽陽明、正陽陽明之目者。

白話文

【合病並病】
這種治療方法的核心在於優先救治裡證。因此不僅三陽經(太陽、陽明、少陽)會出現合病與並病,三陰經(太陰、少陰、厥陰)也有類似情況,只是未專門命名。三陽經之所以明確區分「合病」與「並病」,是因其涉及治療順序。例如「二陽並病」,初期屬太陽證,之後兼見陽明證時,雖陽明證似可攻下,但若太陽證未完全消退,須先發汗解表,再攻陽明裡證,此為治療準則。

當病症完全脫離太陽證而純屬陽明時,則不再稱「並病」。故「並病」意指病症尚未完全脫離太陽範疇。若為太陽少陽並病或少陽陽明並病,則從少陽論治,此亦為定法。名稱上的「並病」,實則反映治療步驟的優先順序。至於三陽「合病」,可能從少陽切入治療;若需攻陽明,不直接用承氣湯,而選白虎湯,此為另一法則。

經典提及「發汗會致煩躁、心亂譫語」,說明桂枝湯、麻黃湯不適用;又說「誤下會額頭汗出、手足冰冷」,指承氣湯不宜強攻。「合病」的名稱亦暗示治療須分先後。其他未明言合病、並病的情況,亦可依此類推。三陰雖未設「合病」「並病」之名,但直接依脈象與症狀施治,僅太陰、少陰偶現治療順序差異,如:

  • 太陰病脈浮用桂枝湯發汗;
  • 少陰病初起發熱脈沈用麻黃附子細辛湯;
  • 少陰病二三日無裡證者用麻黃附子甘草湯微發汗。

厥陰病則顛倒順序,先治裡後解表,如「下利腹脹兼身痛」先溫裡再攻表,或「傷寒誤下後下利清穀不止」先救裡後救表。霍亂治法亦同。凡此皆屬陰陽交互影響而需分階段治療者,若命名可稱「陰陽合病並病」,但三陰側重救裡,極少區分表裡,故不另立名目。

三陽主表但內含表裡層次,治療有先後;三陰主裡,治法集中救裡,故不言表裡。少數提及「裡證」屬例外。關鍵在隨脈證靈活施治,無需拘泥名稱。宏觀分陰陽,微觀分表裡,無論症狀多複雜,皆由此統攝。合病、並病亦基於此理。

至於「轉屬」「轉入」「轉系」等詞,專用於並病情況。例如太陽病漸涉陽明少陽,兩證並存稱「並病」;完全脫離太陽而純屬陽明少陽時稱「轉」;未完全轉化稱「屬」。「轉入」指完全轉變,「轉系」指未純化。可見並病較合病輕微。

治療上,先太陽後陽明,或先太陽後少陽。張仲景的方略多為「一證一方」,無同時混治多證之法。即便將陽明病細分為「太陽陽明」「少陽陽明」「正陽陽明」,仍依此原則。