1傷寒中風
三陽三陰,本是為辨傷寒之狀而所設也。凡疾病之將速至篤危者,孰若傷寒之最太甚也。是故先於百病者,惟傷寒而已。張仲景氏之建規則也,以傷寒為主焉。惟是以傷寒為主,而又既不能無輕重也。於是乎謂其重者為寒,謂其輕者為風。寒曰傷,風曰中,亦惟輕重之別已。
乃其於脈證也,亦既不能無寒熱也。於是乎謂熱為陽,謂寒為陰。陽曰浮,陰曰沉,亦惟寒熱之分已。乃其熱之與寒,亦既不得不之而復之也。於是乎各歧而為三。雖乃歧而為三,而又既不得不相交或及也。於是乎立合之與並,以盡其變矣。而其又復愈之而愈變也,變之又變,
不得不遂之於雜脈證矣。夫既歧陰陽各三,而名三陽以表裡,以確其淺深也。如三陰,則緩急直至,故鮮及表裡者矣。張仲景氏之建規則也,以傷寒為主焉。而又辨其輕重,而出中風也,則傷寒中風,惟是輕重之別已。然後凡之所統也,惟在寒熱之分,而不出於陰陽二者焉。
夫惟統之於陰陽,而建之規則也若此,可謂簡且約矣。能察其機,而制其變者,其惟張仲景氏之術耶。苟欲為仲景氏之所為也,厝其規則,將焉是依,不可不慎而守也。慎之不外,守之不內,是之謂能循規則矣。若夫傷寒中風之於別也,惟舉其脈證於太陽之篇首,而不舉之於陽明以下何耶。
傷寒中風,惟是輕重之別已。而三陽三陰,各有其脈證具焉。則其於脈證,未嘗無輕重焉。然則各就其脈證,而較其輕重,則傷寒中風之別,可以辨知焉爾矣。於三陽三陰,太陽為之首,故舉其脈證於此,而示其輕重之別,以例於陽明以下,至於厥陰也。
傷寒中風
三陽三陰的理論,原本是為了辨別傷寒的症狀而建立的。在所有可能迅速惡化至危重的疾病中,沒有比傷寒更嚴重的了。因此,在眾多疾病中,最先需要關注的便是傷寒。張仲景制定醫學規則時,也以傷寒為核心。但即使是傷寒,也有輕重之分,於是將嚴重的稱為「寒」,較輕的稱為「風」。用「傷」來形容寒,用「中」來形容風,這不過是輕重程度的區別。
在脈象和症狀上,也無法避免有寒熱之分,於是將熱歸為陽,寒歸為陰。陽表現為浮脈,陰表現為沈脈,這只是寒熱的區別。然而,熱與寒的存在並非固定,反而會互相轉化,因此又各自區分為三種情況。儘管分為三類,卻又無法避免相互交叉影響,於是建立了「合病」與「並病」的規則,來涵蓋這些變化。而當這些變化不斷演進,越來越複雜時,就不得不以「雜脈證」來概括了。
既然將陰陽各分為三種,並以三陽來劃分表裡,以確定病情的淺深,而三陰則主要以緩急直達為特徵,較少涉及表裡問題。張仲景建立的規則以傷寒為主,同時也辨別輕重,區分出「中風」,因此「傷寒」與「中風」僅僅是輕重程度的差異。而整體的區分,主要依賴於寒熱,最終歸結於陰陽兩大類別。
將所有病症統合於陰陽的框架之下,並以此建立規則,可說是簡要而嚴謹。能夠洞察其中的關鍵並掌握變化之道,恐怕只有張仲景的學問才能做到。若想效法張仲景的作法,就必須謹慎遵循這套規則,既不能偏離其外,也不能忽略其內,這樣才算真正掌握辨證的準則。
至於傷寒與中風的區別,為什麼只在太陽病的篇章開頭舉出脈證,卻不在陽明病以下的部分提及?這是因為「傷寒」與「中風」只是輕重之分,而三陽三陰各有相對應的脈證。每種脈證本身都有輕重之別,因此只要仔細對照各脈證的表現,就能分辨出「傷寒」與「中風」的差異。太陽是三陽之首,所以在太陽病篇開頭舉例說明輕重之別,以此類推到陽明病及厥陰病等後續篇章。
2合病並病
三陽、三陰,以統其外內也。又繫三陽以合病、並病二者,而辨其相交或及也。於是乎,脈證無有所遺焉。蓋合也者,謂在其始也,而既已太陽、陽明及少陽之脈證之相交見者也;並也者,謂未離於太陽之脈證,薦及於陽明、少陽者也。之二者之於輕重緩急也,合病為最重最急矣。並病之於合病,雖若稍輕、稍緩乎?不若太陽之最輕、最緩也。故並病亦不為不重且急矣,以其薦及於陽明、少陽也。合病之所以最重最急者,以其始而既已交於陽明、少陰也。此皆三陽之變脈證也。乃其治之也,亦各有法焉。
故其於合病也,論曰:「太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之。」又曰:「不下利,但嘔者,葛根加半夏湯主之。」此皆雖其邪之既在於陽明,誘諸其表於發汗者也。又曰:「太陽與陽明合病,喘而胸滿者,不可下,麻黃湯主之。」此雖其邪之實於胃,先誘諸其表於發汗,然後下之者也。又曰:「太陽與少陽合病,自下利者,黃芩湯主之。」此以其邪之客於中位,不宜發汗,亦不宜下,故惟於中間而制之者也。又曰:「三陽合病,腹滿身重,難以轉側,口不仁而面垢,讝語遺尿,若自汗出者,白虎湯主之。」此以其邪之熾於二陽,不宜發汗,亦不宜下,故挫其勢於裡者也。是皆治合病之法也。
其於並病也,例曰:「二陽並病:太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明,續自微汗出,不惡寒。若太陽病證不罷者,不可下,下之為逆。如此,可小發汗。」此雖其既及於陽明,而其表之未除也。必先其表而後其里,故復例之曰:「外證未解者,不可下也,下之為逆。」論曰:「二陽並病,太陽證罷,但發潮熱,手足漐漐汗出,大便難而讝語者,下之則愈,宜大承氣湯。」此俟其表之已除,而後攻其里者也。此其一則太陽證未罷,一則太陽證已罷,純於陽明,此皆先表而後里者也。例曰:「太陽與少陽並病,頭項強痛,或眩冒,時如結胸,心下痞鞕者,當刺大椎第一間、肺俞、肝俞。慎不可發汗,發汗則讝語。」又曰:「太陽少陽並病,心下鞕,頸項強而眩者,當刺大椎、肺俞,慎勿下之。」又曰:「少陽不可發汗、吐下;發汗則讝語,吐下則悸而驚。」論曰:「本太陽病不解,轉入少陽者,脅下鞕滿,乾嘔不能食,往來寒熱,尚未吐下,脈沉緊者,與小柴胡湯。」此以其客於中位,發汗、吐下,皆非其所宜,故惟於中間而制之者也。
是皆治並病之法也。二者之於治法,其有先後若此,故合病、並病之設名以別之者,以此其治法有先後也。夫既三陽有合病、並病之名,而三陰獨無有者,何耶?曰:合病、並病之為名,其相交或及者也。而三陽有之,則三陰亦不得無言焉,惟不設其名耳。設其名者,以治法之有先後也;不設其名者,以治法之一於救里,而無有先後也。故仲景氏之設名也,莫不關於治法焉。故三陽、三陰之於名,此其治法之綱;而合病、並病之於名,此其治法之目也。三陽之相交或及也,比之三陰,雖急而猶緩。此其治法,所以有先後也。三陰之相交或及也,其證雖緩,卻是已急。
三陽經與三陰經,是用來統攝人體的外部和內部。其中又把三陽經的病證分為「合病」和「並病」,用來辨別病情是否同時出現或逐步蔓延。如此一來,脈象和症狀就能完整掌握。
所謂「合病」,指的是發病初期,太陽、陽明、少陽三經的脈症已同時出現;而「並病」則是指太陽經的症狀尚未完全消退,接著又波及陽明經或少陽經。這兩者在病情輕重緩急上,合病最為嚴重緊急;並病雖比合病稍輕緩些,但又比單純的太陽病症狀更重,因已牽連陽明或少陽,因此也不算輕緩。
合病之所以最為危急,是因發病初期就已涉及陽明和少陰。這些都是三陽經病變的脈象與症狀,治療時也各有方法。
關於合病的治療:
- 《傷寒論》提到:「太陽與陽明合病,必定會腹瀉,用葛根湯治療。」又說:「若無腹瀉但嘔吐,則用葛根加半夏湯。」雖然邪氣已影響陽明,但仍需從表發汗解邪。
- 又說:「太陽與陽明合病,伴隨氣喘、胸悶者,不可用瀉下法,應以麻黃湯為主。」這是因邪氣雖侵犯胃部,仍需先從表發汗,之後再考慮瀉下。
- 「太陽與少陽合病而腹瀉者,用黃芩湯。」由於邪氣停滯在中焦,不宜發汗或瀉下,只能從中調解。
- 「三陽合病,出現腹脹、身重、行動困難、口舌麻木、面色晦暗、譫語、遺尿、自汗者,適用白虎湯。」因邪熱熾盛於陽明,不宜發汗或瀉下,需清解內熱。
以上皆為合病的治療法則。
關於並病的治療:
- 舉例來說:「二陽並病(太陽與陽明),若太陽初發病時發汗不徹底,轉屬陽明,出現微汗、不惡寒,此時太陽症狀未退者不可瀉下,否則屬誤治。應先以輕微發汗解表。」這是因表證未除,必須先治表後治裡。
- 文中又強調:「表證未解時不可瀉下,誤下會導致病情惡化。」
- 另有條文提到:「二陽並病,太陽症狀已消退,但出現潮熱、手足微汗、便祕譫語者,用大承氣湯瀉下即可痊癒。」此為表證已解後的攻裡治療。
- 對於「太陽與少陽並病」,如頭頸僵痛、眩暈、胸悶、心下硬滿者,應針灸大椎、肺俞、肝俞,嚴禁發汗(否則會譫語)或瀉下(恐致驚悸)。
- 「若太陽病未癒轉入少陽,出現脅下脹滿、乾嘔、食慾不振、寒熱交替、脈沈緊者,用小柴胡湯。」因邪在半表半裡,汗吐下均不宜,只能和解少陽。
以上為並病的治療方式。合病與並病的區別,關鍵在於治療順序不同。
為何三陽有合病、並病之分,三陰卻無?
合病、並病是用來描述病情相互影響或逐步傳變的情況。三陽經因其病變較急但仍可分期處理,因此需明確區分治法先後;三陰經的病情看似較緩,實則危急,治療必以救裡為主,無需分出先後步驟,故不另立名目。仲景的命名皆與治療原則相關,三陽三陰之分是治法的大綱,合病並病則是具體細目。