《尚論後篇》~ 卷四 (9)
卷四 (9)
1. 太陽合陽明方
若病大而以小承氣攻之，則邪氣不伏；病小而以大承氣攻之，則過傷正氣。且不及還可再攻過，則不能復救，可不謹哉！仲景曰：凡欲行大承氣，先與小承氣一鍾，腹中轉失氣，乃有燥屎也，可以大承氣攻之。若不轉失氣，其不可攻，攻之則腹脹，不能食而難治。又曰，服承氣湯得利，慎勿再服，此諄諄告戒也。
凡用攻法，必先妙算，料量合宜，則應手而效。若不料量，孟浪攻之，必至殺人。
按陽明一症，分為太陽、正陽、少陽三等，而以大小調胃承氣下之者。按本草曰：大黃酒浸入太陽經，酒洗入陽明經，浸久於洗，得酒氣為多，故能引之於至高之分。若物在山巔，人跡不及，必射以取之也，故仲景以調胃承氣收入太陽門。而大黃下注曰：酒浸。及詳其用本湯，一則曰少少溫服，二則曰當和胃氣，與調胃承氣湯。
又詳本湯之症，則曰不吐、不下，心煩者；又發汗不解，蒸蒸發熱；又吐後腹脹滿，是太陽、陽明去表未遠，其病在上，不當攻之，故宜緩劑以調和之也。及至正陽、陽明則皆曰急下之，與大承氣湯。而大黃下注曰：酒洗，是洗輕於浸，微升其趨下之性，以治其中也。至於少陽、陽明，則去正陽而逼太陰，其分為下，故小承氣湯中大黃不用酒製，少陽不宜下，故又曰少與；曰微溏之，勿令大泄，此仲景之妙法也。
東垣不審胃之云者，乃仲景置調胃承氣於太陽篇，太陽不宜下，故又稱胃以別之，卻踵成氏之謬，以小承氣治太陽脾約之症，以調胃治正陽、陽明大承氣之症，余故不能無辨。
海云：大、小、調胃三承氣之湯，必須脈浮、頭痛、惡風、惡寒，表症盡罷，而反發熱、惡熱、譫語、不大便方可用之。若脈浮緊，下之必結胸；若脈浮緩，下之必痞氣。已上三法，不可差也，若有所差，則無形者有遺害。假令調胃承氣症用大承氣下之，則愈後元氣不復，以其氣藥犯之也。
大承氣症用調胃承氣下之，則愈後神癡不清，以其氣藥無力也；小承氣症，若用芒硝下之，則或下利不止，變而成瘧矣。三承氣豈可差乎！
陶云：大凡傷寒邪熱傳裡結實，須看熱氣淺深用藥。今之庸醫不分當急下與宜微和胃氣之論，一概用大黃、芒硝，亂投湯劑下之，因茲而斃者多矣。余謂傷寒之邪，傳害非一，治之則殊。病有三焦俱傷者，則痞滿燥實兼全，俱宜大承氣湯。蓋厚朴苦溫以去痞，枳實苦寒以泄滿，芒硝咸以潤燥軟堅，大黃苦寒以泄實去熱，病斯愈矣。
若邪在中焦，則有燥實堅三症，故用調胃承氣湯，以甘草和中，芒硝潤燥，大黃泄實，不用枳、樸，恐傷上焦虛無氤氳之元氣，調胃之名，自此始矣。若上焦受傷，則痞而實，用小承氣湯，而以枳實、厚朴除痞，大黃泄實去熱，去芒硝，不傷下焦血分之真陰，謂不伐其根本也。若夫大柴胡湯，則有表症尚未除，而里症又急，不得不下者，只得以此湯通表裡而緩治之。
白話文：
太陽合陽明方
治療疾病時，如果病情嚴重卻使用小承氣湯治療，邪氣無法清除；如果病情輕微卻使用大承氣湯治療，則會過度傷害正氣。況且，治療不及時還可以再次加重治療，如果錯過時機就無法挽回，不可不謹慎啊！張仲景說：凡是想使用大承氣湯，應該先服用一小劑量的小承氣湯，如果腹中感覺到氣機運行不暢，然後才有乾燥的糞便，才可以服用大承氣湯治療。如果沒有感覺到氣機運行不暢，就不能使用大承氣湯，如果勉強使用，就會導致腹部脹滿，無法進食，難以治療。他又說，服用承氣湯後瀉下通利，務必不要再次服用，這是反覆告誡的忠告。
凡是用攻邪的方法，一定要事先仔細推算，估量藥量是否合適，這樣才能藥到病除。如果不事先估量，盲目地使用攻邪的方法，必定會造成 fatal consequences。
陽明病症，可以分為太陽、正陽、少陽三種，都可用大小承氣湯或調胃承氣湯來瀉下治療。本草書中記載：大黃用酒浸泡後進入太陽經，用酒洗滌後進入陽明經，浸泡的時間比洗滌的時間長，因此酒氣更多，所以能將藥力引導到最高點。就像山巔上的東西，人難以到達，必須射箭才能取得一樣，所以張仲景將調胃承氣湯列入太陽經的治療範圍。而大黃的炮製方法記載：酒浸。仔細研讀調胃承氣湯的用法，一則說要少量溫服，二則說要調和胃氣，這與調胃承氣湯的功效是一致的。
再仔細分析本方所治的病症，就是不吐不瀉，心煩；或者發汗後症狀未解，身體蒸蒸發熱；或者吐後腹部脹滿，這些都是太陽、陽明經邪氣尚未完全清除，病邪在上焦，不適合攻下，所以應該使用緩和的藥物來調和。等到正陽、陽明經受邪時，都應當迅速攻下，使用大承氣湯。而大黃的炮製方法記載：酒洗，這是洗滌的時間比浸泡的時間短，稍微減弱其下降的特性，以治療中焦的病邪。至於少陽、陽明經受邪，則邪氣已從正陽經轉移，逼近太陰經，其病邪已趨向下降，所以小承氣湯中大黃不用酒製，少陽經不宜攻下，所以又說少用；說要略微通便，不要瀉下過多，這是張仲景高明的地方。
李東垣不了解胃的說法，是因為張仲景將調胃承氣湯列在太陽經篇，而太陽經不宜攻下，所以用「胃」字來區別，反而繼承了成無己的錯誤，用小承氣湯治療太陽經脾約的病症，用調胃承氣湯治療正陽、陽明經需要大承氣湯治療的病症，因此我不得不提出辨析。
海藏說：大、小、調胃三承氣湯，必須脈象浮、頭痛、惡風、惡寒，表症完全消失，而反有發熱、惡熱、神志不清、大便秘結的情況，才能使用。如果脈象浮緊，瀉下則會導致胸部結痛；如果脈象浮緩，瀉下則會導致痞氣。以上三種方法，不能有所差錯，如有差錯，即使沒有明顯的症狀，也會留下隱患。比如調胃承氣湯的病症卻用大承氣湯瀉下，則痊癒後元氣不能恢復，因為藥物過於猛烈；大承氣湯的病症卻用調胃承氣湯瀉下，則痊癒後神志不清，因為藥力不足；小承氣湯的病症卻用芒硝瀉下，則可能瀉下不止，轉變成瘧疾。三種承氣湯的應用，怎麼可以混淆呢！
陶弘景說：凡是傷寒邪熱傳入內臟，導致腹部堅硬，必須根據熱邪的淺深來用藥。現在的庸醫不分應該急劇瀉下還是應該溫和調和胃氣的道理，一概使用大黃、芒硝，亂投藥劑瀉下，因此導致死亡的人很多。我認為傷寒的邪氣，傳播危害的方式不止一種，治療方法也要有所區別。如果三焦都受損，則會有痞滿、燥熱、便秘等症狀，都應該使用大承氣湯。因為厚朴辛溫可以去痞，枳實苦寒可以瀉滿，芒硝鹹寒可以潤燥軟堅，大黃苦寒可以瀉實去熱，病就會痊癒。
如果邪氣在中焦，則有燥熱、便秘、堅硬等三種症狀，所以使用調胃承氣湯，用甘草調和脾胃，芒硝潤燥，大黃瀉實，不用枳實、厚朴，以免傷害上焦虛弱的元氣，調胃之名，由此而來。如果上焦受損，則有痞滿、便秘的症狀，使用小承氣湯，用枳實、厚朴去除痞滿，大黃瀉實去熱，不用芒硝，以免傷害下焦血分的真陰，就是說不傷及根本。至於大柴胡湯，則是表症尚未清除，而裡證又急需治療，不得不瀉下時，只能用這個湯劑來通達表裡，緩解病情。