《尚論後篇》~ 卷四 (5)
卷四 (5)
1. 太陽合陽明方
傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。原文，下三條同。
經言所以成結胸者，以下之太早故也。此不云下後，但云傷寒六七日，結胸熱實，此亦不因下早而結胸者，何也？夫下早結胸，事之常；熱實結胸，事之變。其熱實傳裡為結胸，乃法之關防不盡者，故仲景述其症，以注方於其下也，於此可見古人用心曲盡其妙。且如下章以水結胸脅，但頭汗出者，以大陷胸湯主之，亦在常法之外，故條列其症以彰其理也。亦或其人本虛，或曾吐下，而裡氣弱，外邪因入，故自為結胸者也。
然所入之因不同，其症治則一理而已。
傷寒十餘日，熱結在裡，後往來潮熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。
太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而不可近者，大陷胸湯主之。
按：太陽病，已重發汗，表則虛矣。若復下之，更又虛矣。不大便五六日，可見津液之耗矣，非若前章之未曾發汗，而但下之傷於早爾。今雖有硬痛，而可以迅攻之乎？若曰潮熱於申酉系陽明，屬調胃承氣症。既又曰少有潮熱，猶在疑待之間，將無他法以緩取之乎！
按：潮熱本屬陽明也，太陽潮熱惟此一症耳，雜病。太陽潮熱則在巳午，更玩一小字，則知邪於太陽為多，陽明為少。
傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯症具，而以他藥下之，柴胡症仍在者。若上下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。
小陷胸湯，方見前。
文蛤散，藥即方見。
白通散
蔥白（四莖），乾薑（一兩），附子（一枚），人尿（五合），豬膽汁（一合）
小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。原文下同。
上文云硬滿而不可近者，是不待按而亦痛也。此云按之則痛，是手按之然後作痛耳。上文云至少腹，是通一腹而言之。此云正在心下，則少腹不硬痛可知矣。熱微於前，故云小結胸也。且結胸脈沉緊，或寸浮關沉，今脈浮滑，知熱氣猶淺，尚未深結，所以用此湯除胸膈上結熱也。
病在陽，應以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫，服文蛤散；不瘥者，與五苓散。寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白通散亦可服。
大陷胸湯，太陽本藥也；太陷胸丸，陽明藥也；小陷胸湯，少陽藥也。大陷胸湯治熱實，大陷胸丸兼喘，小陷胸治痞。
按：經云結胸脈浮大，不可下，下之則死。張云用藥如用兵，知可而進，知難而退，此理勢之必然也。夫寸浮關沉，乃結胸可下之脈，今脈浮大，心下雖結，其表邪尚未全結也。若輒下之，重虛其理，外邪復聚而必死矣。仲景所以言此為箴戒，使無踵其弊也。其脈既不可攻，當候其變，而待其實，假如小結胸症，其脈浮滑，按之則痛，故知邪非深結，亦不敢下無過，解除心下之熱耳，小陷胸湯主之。
白話文：
太陽合陽明方
傷寒發病六七天，胸部脹滿發熱，脈象沉而緊，心下疼痛，按壓則堅硬如石，可用大陷胸湯治療。
經書記載，結胸症的成因是下利太早。但這段描述並沒有提到下利，只說傷寒六七天出現結胸熱實的症狀，這就不是因為下利太早造成的結胸。這是因為下利太早導致結胸是常見的情況，而熱實導致結胸則是一種變化。熱實傳入內裡形成結胸，是治療方法不完善造成的。所以張仲景詳細描述其症狀，並在下方註明方劑，由此可見古人用心的周到。就像下文提到的水結胸脅，但只伴有頭汗的症狀，也用大陷胸湯治療，這都超出了常規療法，所以列出這些症狀來闡明其道理。也可能是病人本身虛弱，或者之前曾嘔吐或服用瀉藥，導致裡氣虛弱，外邪趁虛而入，從而形成結胸。
然而，致病的原因不同，但症狀和治療原則卻是一致的。
傷寒十多天，裡邊有熱邪鬱結，之後出現往來寒熱，可用大柴胡湯治療；但如果只是結胸，沒有明顯的高熱，這是水邪結聚在胸脅，只是頭部輕微出汗，可用大陷胸湯治療。
太陽病，已經大量發汗又服用瀉藥，不大便五六天，舌苔乾燥口渴，午後略有潮熱，從心下到小腹部硬滿脹痛，不能觸碰，可用大陷胸湯治療。
說明：太陽病，已經大量發汗，表證已經虛弱。如果再服用瀉藥，就會更加虛弱。不大便五六天，說明津液已經耗損，這與前面提到的沒有發汗，而只服用瀉藥過早傷到正氣的情況不同。現在雖然有硬痛的症狀，但是可以快速攻邪嗎？如果說午後的潮熱屬於陽明經，應該用調胃承氣湯治療。但是又說略有潮熱，還在猶豫不決，是不是還有其他緩和的治療方法呢？
說明：潮熱本屬陽明經，太陽病出現潮熱只有這一種症狀，屬於雜病。太陽病的潮熱出現在巳午時分，仔細觀察這個「少」字，就知道邪氣主要在太陽經，陽明經較少。
傷寒五六天，嘔吐伴發熱，符合柴胡湯的症狀，但是服用其他瀉藥後，柴胡湯的症狀仍然存在。如果上下腹部都脹滿硬痛，這就是結胸，可用大陷胸湯治療。
小陷胸湯，方劑見前。
文蛤散，藥物和方劑見前。
白通散：蔥白（四莖），乾薑（一兩），附子（一枚），人尿（五合），豬膽汁（一合）
小結胸病，病位在心下，按壓則痛，脈象浮滑，可用小陷胸湯治療。
上文提到「硬滿而不可近」，是不需要按壓就已經疼痛。這段提到「按之則痛」，是指用手按壓後才疼痛。上文提到「至少腹」，是指整個腹部。這段提到「正在心下」，說明小腹部沒有硬痛。熱邪較輕，所以稱為小結胸。而且結胸的脈象是沉緊，或者寸脈浮而關脈沉，而現在脈象浮滑，說明熱邪還比較淺，還沒有深層鬱結，所以用這個湯劑去除胸膈上的鬱熱。
疾病在陽經，應該用發汗的方法治療，卻用冷水沖洗或灌服，熱邪被遏制，服用文蛤散；如果沒有好轉，再服用五苓散。寒邪鬱結在胸部，沒有熱證，服用三物小陷胸湯，白通散也可以服用。
大陷胸湯，是治療太陽病的藥方；大陷胸丸，是治療陽明病的藥方；小陷胸湯，是治療少陽病的藥方。大陷胸湯治療熱實證，大陷胸丸兼治喘證，小陷胸湯治療痞證。
說明：經書上說結胸的脈象浮大，不可以服用瀉藥，服用瀉藥就會死亡。張仲景說用藥如同用兵，知道可以就進攻，知道困難就撤退，這是必然的道理。寸脈浮而關脈沉，是結胸可以服用瀉藥的脈象，現在脈象浮大，心下雖然鬱結，但是表邪還沒有完全鬱結。如果貿然服用瀉藥，就會加重虛弱，外邪又會聚集而導致死亡。仲景說這些是為了警示後人，避免重蹈覆轍。既然脈象不能攻邪，就應該等待病情變化，等到邪氣實證，例如小結胸的症狀，脈象浮滑，按壓則痛，就知道邪氣沒有深層鬱結，也不敢盲目服用瀉藥，只是解除心下的鬱熱，所以用小陷胸湯治療。