《尚論後篇》~ 卷二 (22)
卷二 (22)
1. 答杭州程云來傷寒十六問
十二問，：傷寒脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之。寒字誤耶，浮滑之脈不應有寒也！
答，：脈滑為裡熱，浮滑則表亦熱。所以仲景白虎湯症又云：熱結在裡，表裡俱熱，可為互症矣。寒字勿泥，即謂外感之寒入里，而生其在裡之熱亦可。
十三問，：陽明病心下硬滿者，不可攻之；陽明病不吐，不下，心煩者，與調胃承氣湯。硬滿似重於心煩，何心煩可下，而硬滿不可下耶？
答，：心下正胸膈之間而兼太陽，故硬滿為太陽、陽明之候，不可攻之，攻之利遂不止者死。至於心煩一症，乃津液內耗，大率當謂其胃，然尚有重傷津液之慮。若不由吐下所致，是津液未虧。反見心煩者，其為邪熱灼胃審矣，當用調胃承氣，未復何疑。然曰與，亦是少少和胃以安津液之法，非下法也。
十四問，：少陰病得之二三日，口燥咽乾者，急下之，宜大承氣湯。觀急字，似不宜緩，其症不過口乾燥，而且病屬少陰，少陰又不過二三日，非十餘日之大滿大實。有此神見，而便用承氣耶？
答，：少陰病得之才二三日，即口燥、咽乾，其人腎水素竭可知，故宜急下以救腎水，少緩須臾，甕乾杯罄，救無及矣。所以陽明有急下三法，以救津液；少陰有急下三法，以救腎水，皆動關性命。所謂如救頭燃，何商量等待之有耶？此與大滿、大實之條，無淵懸絕，所當辨之於蚤矣。
十五問，：脈濡而弱，弱反在關，濡反在巔，此一節有闕文否？
答，：叔和濡、弱、微、澀之脈見，為陽氣與陰血兩虛，分類於不可發汗、不可下二篇之首。推其所以，不可汗下之故，豈非以陽症陰脈乎？而陽症陰脈，大率歸重在陽微一邊。觀下文云：陽微發汗，躁不得眠。又云，陽微不可下，下之則心下痞硬，差可睹矣。其中風汗出而反躁煩一語，最為扼要，見無汗之躁煩用大青龍湯。不對且有亡陽之變，況於有汗之躁煩。其亡陽直在轉盻間，此即用真武湯尚恐不及，奈何可更汗更下乎？本非闕文，但叔和未會仲景之意：類此不一而足，反覺重複纏擾，而令讀者茫然耳！
十六問，：脈雙弦而遲者，必心下硬，脈大而緊者，陽中有陰，可下之，宜大承氣湯，設遇此證，果可下否？
答，：脈雙弦而遲，謂左右皆然，乃陰寒內凝，所以心下必硬，其脈其證，必因誤下，邪未盡退而反致其虛寒也。仲景《金匱》方論云：脈雙弦者，寒也。皆大下後虛脈。所以於結胸條論脈，謂太陽病脈浮而動數，醫反下之，動數變遲。一以誤下，而脈變雙弦。一以誤下，而脈變遲，可互證也。結胸條以其人邪結在胸，不得已用大陷胸湯，滌去胸間之邪，則與用大承氣湯，峻攻腸中之結者懸矣。然且謂脈浮大者不可下，下之則死，是並陷胸湯亦不可用也，垂戒甚明也。雙弦脈即欲用下，當仿用溫藥下之之例，今反謂宜大承氣湯下之者，何耶？至於脈大而緊者，陽中有陰，明謂傷風有寒，屬大青龍湯證，其不可下更明矣。兩段之文迥不相蒙，叔和匯湊一處，指為可下之症，貽誤千載，誠斯道之厄也！尊問不敢行其所疑，具過人之識矣，敬服！
白話文：
十二問，問到傷寒脈浮滑，表面有熱，裡邊有寒，是否可以用白虎湯治療？認為浮滑脈不應該有寒證。
答：脈滑表示裡邊有熱，浮滑則表示表裡都有熱。所以仲景的白虎湯的病症也說：熱結在裡，表裡都熱，可以互為驗證。寒字不必拘泥，是指外感之寒進入裡邊，而產生裡邊的熱也是可以的。
十三問，問到陽明病心下硬滿的病人，不能攻治；陽明病不吐不瀉，心煩的病人，可以用調胃承氣湯。心下硬滿似乎比心煩嚴重，為什麼心煩可以瀉下，而硬滿卻不能瀉下呢？
答：心下是胸膈之間，並且兼及太陽經，所以硬滿是太陽、陽明二經的徵候，不可以攻治，攻治會導致瀉下不止而死亡。至於心煩這一症狀，是津液內耗，大多數應該說是胃的問題，但也還有重傷津液的顧慮。如果心煩不是因為吐瀉引起的，說明津液還沒有虧損。反而是心煩，那是邪熱灼傷胃的明顯證據，應該用調胃承氣湯，沒有什麼疑問。但是說用，也是少少調和胃氣，以安撫津液的方法，不是瀉下的方法。
十四問，問到少陰病得病二三日，口乾舌燥的病人，應該立即瀉下，宜用大承氣湯。看「急」字，好像不宜緩慢，這種症狀不過是口乾舌燥而已，而且病情屬於少陰，而且才二三日，不像十幾日的大滿大實，有這樣的判斷，就馬上用承氣湯嗎？
答：少陰病得病才二三日，就口乾舌燥，可知此人腎水本來就虧虛，所以應該急下以救護腎水，稍微緩慢一會兒，就像乾涸的容器，水都倒空了，就救不活了。所以陽明病有急下三法，來救護津液；少陰病有急下三法，來救護腎水，都關係到性命。就像救火一樣，怎麼能猶豫等待呢？這和「大滿大實」的情況，沒有根本的區別，應該早點辨別。
十五問，問到脈濡而弱，弱反在關，濡反在巔，這一節是否有缺文？
答：叔和所說的濡、弱、微、澀的脈象，都是陽氣和陰血兩虛，分在不可發汗、不可瀉下兩篇的開頭。推究其原因，不可發汗瀉下的原因，難道不是因為陽證陰脈嗎？而陽證陰脈，大多數都歸屬於陽氣微弱這一方面。看下文說：陽氣微弱發汗，會躁動睡不著。又說，陽氣微弱不可瀉下，瀉下則心下痞硬，可以參考。其中「風汗出而反躁煩」一句，最為關鍵，見到沒有汗的躁煩，用大青龍湯。如果用錯了，會有亡陽的變化，何況是有汗的躁煩。亡陽就在轉瞬之間，這時即使用真武湯恐怕都來不及，怎麼還能再發汗再瀉下呢？這本不是缺文，只是叔和沒有領會仲景的意思：類似這樣的例子還有很多，反而覺得重複囉嗦，讓讀者迷惑不解。
十六問，問到脈象雙弦而遲的，必然心下硬，脈象大而緊的，陽中有陰，可以瀉下，宜用大承氣湯，遇到這種情況，果真可以瀉下嗎？
答：脈象雙弦而遲，是指左右脈象都這樣，是陰寒內凝，所以心下必然硬滿，這種脈象和症狀，一定是因為錯誤瀉下，邪氣沒有完全退去，反而導致虛寒。仲景《金匱要略》說：脈象雙弦，是寒證。都是大瀉下之後虛弱的脈象。所以在結胸那一條論述脈象，說太陽病脈象浮而數，醫生反而瀉下，數脈就變成遲脈。一個是錯誤瀉下，脈象就變成雙弦。一個是錯誤瀉下，脈象就變成遲脈，可以相互驗證。結胸那一條，是因為邪氣結在胸部，不得已用大陷胸湯，去除胸間的邪氣，這和用大承氣湯，峻猛攻治腸中結實的，相差很遠。然而又說脈象浮大者不可瀉下，瀉下則死，也就是說陷胸湯也不可以用，告誡非常明確。雙弦脈如果想瀉下，應該仿照溫藥瀉下的方法，現在反而說應該用大承氣湯瀉下，這是為什麼呢？至於脈象大而緊，陽中有陰，明明是傷風有寒，屬於大青龍湯的病症，更不應該瀉下，這更明顯了。兩段文字完全不相干，叔和把他們湊在一起，說是可以瀉下的病症，貽誤後世千年，真是醫道的災難啊！您提出這樣的疑問，不敢照搬前人的錯誤，有過人的見識，我佩服！