《傷寒論集成》~ 卷四 (12)
卷四 (12)
1. 辨太陽病脈證並治下第三
乃十棗湯證也。劉棟以成結胸為一病。以心下硬下利不止。別為一病。以水漿不下。其人心煩。又別為一病。可謂用意太過。反失於鑿矣。
〔百六十〕脈浮而緊。而復下之。緊反入里。則作痞。按之自濡。但氣痞耳。（玉函。復作反。）
方有執曰。濡與軟。古字通用。復亦反也。濡。言不硬不痛而柔軟也。痞。言氣隔不通而否塞也。易曰。天地不交。而萬物不生也。
金鑑曰。按之自濡者。謂不硬不痛。但氣痞不快耳。
正珍曰。此論下後諸證皆解。但覺氣痞不快者也。緊反入里四字。蓋後人所攙。宜刪之矣。脈浮而緊。是邪在表之診。而反下之。其人有留飲。則成結胸。無飲則作痞。痞者。心氣鬱結之名。故下文承之云。但氣痞耳。若其濡云但云。俱是示其非結胸。且無水結之辭。對以上論結胸諸章為言。
乃大黃黃連瀉心湯證也。程應旄云。按之自濡。指脈言。非指痞言。騃愚如此。庸詎足論。金鑑云。此甘草瀉心湯證也。亦非也。甘草瀉心條云。心下痞硬而滿。此云按之自濡。其妄明白。
〔百六十一〕太陽中風。下利嘔逆。表解者。乃可攻之。其人縶縶汗出。發作有時。頭痛心下痞硬滿。引脅下痛。乾嘔短氣。汗出。不惡寒者。此表解里未和也。十棗湯主之。（下汗出二字。玉函無之。此字下。有為字。俱是也。）
成無己曰。下利嘔逆。里受邪也。邪在裡者可下。亦須待表解者。乃可攻之。其人漐漐汗出。發作有時。不惡寒者。表已解也。頭痛心下痞硬滿。引脅下痛。乾嘔短氣。汗出不惡寒者。邪熱內畜而有伏飲。是里未和也。與十棗湯。下熱逐飲。
喻昌曰。種種下法。多為胃實而設。胃實者。邪熱爍干津液。腸胃俱結。不得不用苦寒以盪滌之。今證在胸脅而不在胃。則胃中津液未經熱耗。而盪滌腸胃之藥。無所取矣。故取蠲飲逐水。於胸脅之間。以為下法也。
張志聰曰。頭痛。表證也。然亦有在裡者。如傷寒不大便五六日。頭痛有熱者。與承氣湯。與此節之汗出不惡寒而頭痛為表解。則凡遇風寒頭痛之證。可審別矣。
正珍曰。下利嘔逆。有可攻者。有不可攻者。若其表未解者。四肢厥冷者。脈沉遲微弱者。心下不硬痛者。並不可攻之。急可溫之。如四逆湯真武湯吳茱萸湯證是也。今此證漐漐然發熱汗出。而發作有時。頭痛心下痞硬滿。引脅下痛。乾嘔短氣。不惡寒者。此為其表已解。而里有水結。
亦結胸中之變局也。但以其腸胃不實。反下利嘔逆。故不用大陷胸。只劑逐水之品。以攻下之。此章亦以已經汗下者言之。以何知之。以表解里未和之文知之也。若惟痞硬而不痛。嘔逆而不下利。乃屬大柴胡證。見後百七十四條。又按小青龍湯五苓散。皆治表未解。不可攻裡之飲證。
白話文：
辨太陽病脈證並治下第三
這屬於十棗湯的病症。劉棟將成結胸視為一種病，將心下硬痛、下痢不止又視為一種病，將水漿不進、心煩又視為一種病，可謂用心過度，反而失之偏頗了。
脈象浮緊，卻又使用下瀉的方法，緊脈反而入裡，就會導致痞證，按壓時感覺柔軟，只是氣機痞滯而已。（《玉函》中「復」作「反」）。
有人說：「濡」與「軟」古字通用，「復」也同「反」。「濡」，是指不硬不痛而柔軟。「痞」，是指氣機阻隔不通而阻塞。易經說：「天地不交，則萬物不生。」
《金鑑》說：「按之自濡」，是指不硬不痛，只是氣機痞滯不舒暢而已。
《正珍》說：這段論述解釋了瀉下後諸多症狀，只是感覺氣機痞滯不舒暢而已。「緊反入里」四個字，大概是後人添加的，應該刪除。脈象浮緊，是邪氣在表證的表現，卻又使用下瀉的方法，如果病人有停飲，就會形成結胸；沒有停飲，就會出現痞證。痞證，是心氣鬱結的名稱，所以下文接著說「只是氣機痞滯而已」。如果說「濡」，或者只說「柔軟」，都是表示它不是結胸，而且沒有水液停滯的徵象，這是針對前面論述結胸的各章節而言的。
這是大黃黃連瀉心湯的病症。程應旄說：「按之自濡」是指脈象而言，不是指痞證而言，真是愚蠢，不值得評論。《金鑑》說這是甘草瀉心湯的病症，也不對。甘草瀉心湯的條文中說：「心下痞硬而滿」，這裡卻說「按之自濡」，其謬誤昭然若揭。
太陽中風，下痢嘔逆，表證已解，就可以攻下。病人汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，牽引脅肋下疼痛，乾嘔氣短，汗出，不惡寒，這是表證已解，裡證未和。用十棗湯主治。（「汗出」二字，《玉函》中沒有，此字下有「為」字，兩種寫法都有）。
成無己說：下痢嘔逆，是裡證受邪。邪氣在裡，可以下瀉，但是必須等到表證已解，才可以攻下。病人汗出，發作有時，不惡寒，說明表證已解。頭痛，心下痞硬滿，牽引脅肋下疼痛，乾嘔氣短，汗出不惡寒，這是邪熱內蓄，並且有停飲，是裡證未和，用十棗湯，瀉下熱邪，逐除停飲。
喻昌說：各種下瀉的方法，大多是針對胃實而制定的。胃實，是指邪熱灼傷津液，腸胃都阻塞不通，不得不使用苦寒之藥來盪滌。現在這個病症在胸脅，不在胃，那麼胃中的津液還沒有被熱邪耗傷，而盪滌腸胃的藥物，就沒有用了。所以選擇能夠蠲除停飲、逐除水液的藥物，在胸脅之間發揮下瀉的作用。
張志聰說：頭痛是表證，但是也有裡證，例如傷寒，不大便五六天，頭痛伴有發熱，就要用承氣湯。與這節的汗出不惡寒而頭痛，都屬於表證已解，那麼凡是遇到風寒頭痛的症狀，就可以加以區別了。
《正珍》說：下痢嘔逆，有的可以攻下，有的不可以攻下。如果表證還沒有解，四肢厥冷，脈象沉遲微弱，心下不硬痛，都不能攻下，應該緊急溫補，比如四逆湯、真武湯、吳茱萸湯的病症就是這樣。現在這個病症，汗出，發熱，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，牽引脅肋下疼痛，乾嘔氣短，不惡寒，這是表證已解，而裡證有水液停滯。
也是結胸的變證。只是因為腸胃不實，反而下痢嘔逆，所以不用大陷胸湯，只用逐水之品來攻下。這一段也是針對已經汗下的人來說的。怎麼知道呢？從「表證已解，裡證未和」的文句可以知道。如果只是痞硬而不痛，嘔逆而不下痢，就屬於大柴胡湯的病症，見後面的第一百七十四條。又按：小青龍湯、五苓散，都是治療表證未解，不可以攻下裡證停飲的病症。