《傷寒論集成》~ 卷四 (12)

1. 辨太陽病脈證並治下第三

乃十棗湯證也。劉棟以成結胸為一病，以心下硬下利不止，別為一病，以水漿不下，其人心煩，又別為一病。可謂用意太過，反失於鑿矣。

〔百六十〕脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳。(玉函：復作反。)

方有執曰：濡與軟，古字通用；復亦反也。濡，言不硬不痛而柔軟也；痞，言氣隔不通而否塞也。易曰：天地不交，而萬物不生也。

金鑑曰：按之自濡者，謂不硬不痛，但氣痞不快耳。

正珍曰：此論下後諸證皆解，但覺氣痞不快者也。“緊反入里”四字，蓋後人所攙，宜刪之矣。脈浮而緊，是邪在表之診；而反下之，其人有留飲，則成結胸；無飲則作痞。痞者，心氣鬱結之名，故下文承之云：“但氣痞耳”。若其濡云但云，俱是示其非結胸，且無水結之辭，對以上論結胸諸章為言。

乃大黃黃連瀉心湯證也。程應旄云：“按之自濡，指脈言，非指痞言。”騃愚如此，庸詎足論！金鑑云：“此甘草瀉心湯證也。”亦非也。甘草瀉心條云：“心下痞硬而滿。”此云“按之自濡”，其妄明白。

〔百六十一〕太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人縶縶汗出，發作有時，頭痛心下痞硬滿，引脅下痛，乾嘔短氣，汗出，不惡寒者。此表解里未和也。十棗湯主之。(下汗出二字，玉函無之；此字下，有為字，俱是也。)

成無己曰：下利嘔逆，里受邪也。邪在裡者可下，亦須待表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時，不惡寒者，表已解也。頭痛心下痞硬滿，引脅下痛，乾嘔短氣，汗出不惡寒者，邪熱內畜而有伏飲，是里未和也。與十棗湯，下熱逐飲。

喻昌曰：種種下法，多為胃實而設。胃實者，邪熱爍干津液，腸胃俱結，不得不用苦寒以盪滌之。今證在胸脅而不在胃，則胃中津液未經熱耗，而盪滌腸胃之藥，無所取矣。故取蠲飲逐水，於胸脅之間，以為下法也。

張志聰曰：頭痛，表證也。然亦有在裡者。如傷寒不大便五六日，頭痛有熱者，與承氣湯。與此節之汗出不惡寒而頭痛為表解，則凡遇風寒頭痛之證，可審別矣。

正珍曰：下利嘔逆，有可攻者，有不可攻者。若其表未解者，四肢厥冷者，脈沉遲微弱者，心下不硬痛者，並不可攻之，急可溫之。如四逆湯、真武湯、吳茱萸湯證是也。今此證漐漐然發熱汗出，而發作有時；頭痛心下痞硬滿，引脅下痛，乾嘔短氣，不惡寒者。此為其表已解，而里有水結。

亦結胸中之變局也。但以其腸胃不實，反下利嘔逆，故不用大陷胸，只劑逐水之品，以攻下之。此章亦以已經汗下者言之。以何知之？以表解里未和之文知之也。若惟痞硬而不痛，嘔逆而不下利，乃屬大柴胡證，見後百七十四條。又按小青龍湯、五苓散，皆治表未解，不可攻裡之飲證。

白話文：

辨太陽病脈證並治下第三

這屬於十棗湯的病症。劉棟將成結胸視為一種病，將心下硬痛、下痢不止又視為一種病，將水漿不進、心煩又視為一種病，可謂用心過度，反而失之偏頗了。

脈象浮緊，卻又使用下瀉的方法，緊脈反而入裡，就會導致痞證，按壓時感覺柔軟，只是氣機痞滯而已。（《玉函》中「復」作「反」）。

有人說：「濡」與「軟」古字通用，「復」也同「反」。「濡」，是指不硬不痛而柔軟。「痞」，是指氣機阻隔不通而阻塞。易經說：「天地不交，則萬物不生。」

《金鑑》說：「按之自濡」，是指不硬不痛，只是氣機痞滯不舒暢而已。

《正珍》說：這段論述解釋了瀉下後諸多症狀，只是感覺氣機痞滯不舒暢而已。「緊反入里」四個字，大概是後人添加的，應該刪除。脈象浮緊，是邪氣在表證的表現，卻又使用下瀉的方法，如果病人有停飲，就會形成結胸；沒有停飲，就會出現痞證。痞證，是心氣鬱結的名稱，所以下文接著說「只是氣機痞滯而已」。如果說「濡」，或者只說「柔軟」，都是表示它不是結胸，而且沒有水液停滯的徵象，這是針對前面論述結胸的各章節而言的。

這是大黃黃連瀉心湯的病症。程應旄說：「按之自濡」是指脈象而言，不是指痞證而言，真是愚蠢，不值得評論。《金鑑》說這是甘草瀉心湯的病症，也不對。甘草瀉心湯的條文中說：「心下痞硬而滿」，這裡卻說「按之自濡」，其謬誤昭然若揭。

太陽中風，下痢嘔逆，表證已解，就可以攻下。病人汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，牽引脅肋下疼痛，乾嘔氣短，汗出，不惡寒，這是表證已解，裡證未和。用十棗湯主治。（「汗出」二字，《玉函》中沒有，此字下有「為」字，兩種寫法都有）。

成無己說：下痢嘔逆，是裡證受邪。邪氣在裡，可以下瀉，但是必須等到表證已解，才可以攻下。病人汗出，發作有時，不惡寒，說明表證已解。頭痛，心下痞硬滿，牽引脅肋下疼痛，乾嘔氣短，汗出不惡寒，這是邪熱內蓄，並且有停飲，是裡證未和，用十棗湯，瀉下熱邪，逐除停飲。

喻昌說：各種下瀉的方法，大多是針對胃實而制定的。胃實，是指邪熱灼傷津液，腸胃都阻塞不通，不得不使用苦寒之藥來盪滌。現在這個病症在胸脅，不在胃，那麼胃中的津液還沒有被熱邪耗傷，而盪滌腸胃的藥物，就沒有用了。所以選擇能夠蠲除停飲、逐除水液的藥物，在胸脅之間發揮下瀉的作用。

張志聰說：頭痛是表證，但是也有裡證，例如傷寒，不大便五六天，頭痛伴有發熱，就要用承氣湯。與這節的汗出不惡寒而頭痛，都屬於表證已解，那麼凡是遇到風寒頭痛的症狀，就可以加以區別了。

《正珍》說：下痢嘔逆，有的可以攻下，有的不可以攻下。如果表證還沒有解，四肢厥冷，脈象沉遲微弱，心下不硬痛，都不能攻下，應該緊急溫補，比如四逆湯、真武湯、吳茱萸湯的病症就是這樣。現在這個病症，汗出，發熱，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，牽引脅肋下疼痛，乾嘔氣短，不惡寒，這是表證已解，而裡證有水液停滯。

也是結胸的變證。只是因為腸胃不實，反而下痢嘔逆，所以不用大陷胸湯，只用逐水之品來攻下。這一段也是針對已經汗下的人來說的。怎麼知道呢？從「表證已解，裡證未和」的文句可以知道。如果只是痞硬而不痛，嘔逆而不下痢，就屬於大柴胡湯的病症，見後面的第一百七十四條。又按：小青龍湯、五苓散，都是治療表證未解，不可以攻下裡證停飲的病症。