《傷寒論集成》~ 卷四 (11)
卷四 (11)
1. 辨太陽病脈證並治下第三
〔百五十八〕傷寒五六日。嘔而發熱者。柴胡湯證具。而以他藥下之。柴胡證仍在者。復與柴胡湯。此雖已下之。不為逆。必蒸蒸而振。卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者。此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者。此為痞。柴胡不中與之。宜半夏瀉心湯。
成無己曰。嘔而發熱。邪在半表半裡之證。是為柴胡證具。
錢潢曰。他藥者。即承氣之類。非有別藥也。因此證。唯柴胡為對證之藥。彼不當用者。即指為他藥也。蒸蒸。身熱汗欲出之狀也。振者。振振然動搖之貌。即寒戰也。言膚體蒸蒸然。卻發熱汗出。而邪氣解矣。其所以戰而後汗者。以下後正氣已虛。難勝於邪。故必戰而後汗也。
魏荔彤曰。結胸不言柴胡湯不中與。痞證乃言柴胡不中與者。何也。結胸證。顯而易認。痞證甚微難認。且大類於前條所言支結。故明示之。
正珍曰。傷寒五六日。至汗出而解。既見前第一百六條。若心下滿以下。亦是少陽病。誤下後之變證。亦宜接以他藥下之句下而看。蓋結胸者。內有水氣。為邪熱所團結。故硬滿而痛。是以用甘遂破飲之藥。痞者。心氣鬱結而不能交通也。故唯滿而不痛。無水氣故也。所以用芩連行氣之劑矣。
按陷胸之名。取諸陷下胸邪。瀉心之號。取諸輸寫心氣。瀉與寫。借音通用。成無己方有執諸人。皆云。瀉心瀉去心下痞之謂。一說又云。瀉心火之義。皆非正義也。所謂瀉心。乃輸寫心氣之鬱結之義。以故瀉心諸方。皆以芩連苦味者為主。周禮所謂以苦養氣。是也。再按。
他藥者。蓋指攻下之丸藥而言。凡傷寒發熱者。雖有下證。唯宜以湯下。而不可以丸下之。觀調胃承氣。柴胡加芒硝諸論。可見矣。今乃以丸攻之。是以謂之他藥。他。猶邪。不對證之謂也。揚子法言。問道篇曰。適堯舜文王者。為正道。非堯舜文王者。為他道。君子正而不他。
其義可見矣。他藥字。又見禹餘糧湯條。
半夏瀉心湯方
半夏（半升洗），黃芩，乾薑，人參，甘草（炙各三兩），黃連（一兩），大棗（十二枚擘）
上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎。取三升。溫服一升。日三服。須大陷胸湯者。方用前第二法。（再煎。成本。作再煮。非。）
〔百五十九〕太陽少陽並病。而反下之。成結胸。心下硬下利不止。水漿不下。其人心煩。（人字下。玉函脈經。千金翼。俱有必字。是也。）
此條言太陽少陽並病。當先解其外。而反下之。則熱邪乘虛而入。因成結胸也。大抵結胸之證。大便多硬。或者不通。此之為常。所謂熱實寒實。是也。故用大黃芒硝。以盪滌之。此則下利不止。水漿不下而煩。亦結胸中之變局也。此為下後腸胃受傷。而其里不得成實。但水結在胸脅之所致。
白話文：
辨太陽病脈證並治下第三
傷寒發病五六天，嘔吐伴隨發熱，符合柴胡湯的證候，卻用其他藥物攻下，而柴胡證候仍然存在，就要再次服用柴胡湯。雖然已經攻下，但不屬於逆證，病情會呈現蒸蒸然發熱，之後汗出而痊癒。如果心下滿悶而堅硬疼痛，這是結胸，用大陷胸湯治療；如果只是滿悶而不痛，這是痞證，柴胡湯不適合，應該服用半夏瀉心湯。
成無己說：嘔吐伴發熱，邪氣在半表半裡，這是典型的柴胡證候。
錢潢說：「其他藥物」指的是承氣類的藥物，並非其他藥物。因為這個證候，只有柴胡湯是對症的藥物，不當使用的藥物就被稱為「其他藥物」。「蒸蒸」是指身體發熱、汗液將要排出，而「振」是指身體顫抖搖晃的樣子，也就是寒戰。意思是說身體感覺蒸蒸然，然後發熱出汗，邪氣就解除了。之所以先寒戰後出汗，是因為之前的攻下已經傷及正氣，正氣虛弱難以戰勝邪氣，所以必須先寒戰後出汗。
魏荔彤說：結胸沒有說柴胡湯不適用，痞證卻說柴胡湯不適用，這是為什麼呢？結胸證候明顯易辨認，痞證卻很隱晦難辨，而且很像前面提到的支結，所以特別指明。
張景岳說：傷寒發病五六天，直到汗出而解，這在前面第一百六條已經提到過。若心下滿悶以下，也是少陽病，是誤下後的變證，也要參考「接以他藥下之」一句的說明。結胸是因為體內有水氣，被邪熱聚集在一起，所以堅硬滿悶且疼痛，因此要用甘遂等破除水飲的藥物；痞證是心氣鬱結不通，所以只是滿悶而不痛，沒有水氣，因此要用黃芩黃連等理氣的藥物。
關於「陷胸」這個名稱，是取自於邪氣陷於胸下；「瀉心」這個名稱，是取自於疏泄心氣。「瀉」和「寫」音近通用。成無己的方子中，有些人認為「瀉心」是瀉去心下痞證的意思，還有人說「瀉心」是瀉去心火的含義，這些都不是正確的解釋。「瀉心」是指疏泄心氣鬱結的意思，所以瀉心類的方劑，都以黃芩、黃連等苦味藥物為主，這符合《周禮》中「以苦養氣」的道理。再說明一下：
「其他藥物」，是指攻下類的丸藥。凡是傷寒發熱，即使有下利的證候，也應該用湯藥攻下，而不可以用丸藥攻下，從調胃承氣湯、柴胡加芒硝湯等藥方論述中就可以看出。現在卻用丸藥攻下，所以稱為「其他藥物」。「他」就如同「邪」，是不對症的意思。《揚子法言·問道篇》說：「適應堯舜文王的做法是正道，不適應堯舜文王的做法是邪道。君子行正道而不走邪道。」
這個意思很明顯。「其他藥物」這個詞語，也在禹餘糧湯條中出現過。
半夏瀉心湯方
半夏（半升，洗淨），黃芩、乾薑、人參、甘草（炙甘草，各三兩），黃連（一兩），大棗（十二枚，去核）
以上七味藥，加水一斗，煮成六升，去渣，再煎，取三升，溫服一升，每日三次。如果需要服用大陷胸湯，就按照前面第二種方法煎煮。（「再煎」原文作「再煮」，此處更正。）
太陽少陽病同時發作，卻反過來使用攻下之法，就會導致結胸，症狀是心下堅硬，下痢不止，水液不入，患者心煩。（「人」字下，玉函脈經、千金翼都加「必」字。）
這條記載說明，太陽少陽同時發病，應該先解決外感，如果反過來使用攻下之法，熱邪就會乘虛而入，從而導致結胸。大多數結胸的病人，大便乾燥或不通，這是常見的。所謂熱實寒實，就是指的這個。所以要用大黃芒硝來盪滌腸胃。下痢不止，水液不入，心煩，也是結胸的變證。這是因為攻下之後，腸胃受損，裡證不能成型，只是水液停積在胸脅所導致的。