1辨太陽病脈證並治下第三
柴胡桂枝湯方
桂枝(去皮),黃芩(一兩半),人參(一兩半),甘草(一兩炙),半夏(二合半洗),芍藥(一兩半),大棗(六枚擘),生薑(一兩半切),柴胡(四兩)
上九味。以水七升。煮取三升。去滓。溫服一升。本云人參湯。作如桂枝法。加半夏柴胡黃芩復如柴胡法。今用人參作半劑。(依玉函成本考之。桂枝下。當有一兩半三字。)
本云以下二十九字。玉函成本俱無之。全系後人攙入。宜刪。蓋此方合柴胡桂枝二湯。以為一方者已。非人參湯變方也。
〔百五十六〕傷寒五六日。已發汗而復下之。胸脅滿微結。小便不利。渴而不嘔。但頭汗出。往來寒熱心煩者。此為未解也。柴胡桂枝幹薑湯主之。
成無己曰。傷寒五六日。已經汗下之後。則邪當解今胸脅滿微結。往來寒熱者。即邪猶在半表半裡之間。為未解也。小便不利而渴者。汗下後亡津液內燥也。若熱消津液。令小便不利而渴者。其人必嘔。今渴而不嘔。知非裡熱也。
正珍曰。胸脅滿微結。即是胸脅若滿。結謂鬱結之結。病人自覺者已。非醫之所按而得也。如梔子豉湯條。心中結痛之結。亦然。
按此條所說全系小柴胡證。否者一頭汗已。然其他證候。無復可疑者。則何更以余藥處之。意者柴胡桂枝幹薑湯。蓋叔和因小柴胡加減之法而所制。決非仲景氏之方。何以言之。柴胡方後。叔和加減法云。不嘔者去半夏。今此方因不嘔而不用半夏。又云。渴者加栝樓根。今此方因渴而用之。
又云。脅下痞硬加牡蠣。今此方因胸脅滿微結而用之。又云。外有微熱者。去人參加桂枝。今此方因頭汗出與為末解二句。不用人參而用桂枝。由是考之。此方必叔和所制。況方名亦不合他方之例乎。一掃除之可也。
正珍曰。考金匱外臺。此方仲景治瘧病多寒者之方。而今用之傷寒渴而心煩小便不利者。決非仲景氏也。
柴胡桂枝幹薑湯方
柴胡(半斤),桂枝(三兩),乾薑(二兩),栝樓根(四兩),黃芩(三兩),牡蠣(二兩熬),甘草(二兩炙)
上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。初服微煩。復服汗出便愈。
〔百五十七〕傷寒五六日。頭汗出微惡寒。手足冷。心下滿口不欲食。大便難。脈細者。此為陽微結。必有表復有里也。脈沉亦有里也。汗出為陽微。假令純陰結。不得復有外證。悉入在裡。此為半在裡半在外也。脈雖沉緊。不得為少陰病。所以然者。陰不得有汗。今頭汗出。故知非少陰病也。可與小柴胡湯。設不了了者。得屎而解。
此叔和敷演上條者。劉楝以為上二條之註文。是也。按此條雖謂少陰不得有汗。考之少陰篇。有少陰病。脈微細沉。但欲臥。汗出不煩。自欲吐者。有少陰病。下利脈微澀。嘔而汗出者。要皆叔和言。其自言而自反如此。可笑之甚。
柴胡桂枝湯方
桂枝(去皮)、黃芩(一兩半)、人參(一兩半)、甘草(一兩,炙)、半夏(二合半,洗淨)、芍藥(一兩半)、大棗(六枚,剖開)、生薑(一兩半,切片)、柴胡(四兩)
以上九味藥,用七升水煮至三升,濾去藥渣,溫服一升。原本稱為「人參湯」,製作方法類似桂枝湯,再加入半夏、柴胡、黃芩,方法亦如柴胡湯。現今使用人參時減半。(根據《玉函》及成本考證,桂枝下方應有「一兩半」三字。)
「本雲」以下的二十多個字,《玉函》和成本均無記載,全是後人添加,應刪除。此方其實是合併柴胡湯與桂枝湯而成,並非由人參湯變化而來。
[第一百五十六條]
傷寒五六日,已發汗又瀉下後,出現胸脅脹滿微結、小便不利、口渴但不嘔吐、僅頭部出汗、寒熱交替、心煩等症狀,表示病情未解,可用柴胡桂枝乾薑湯治療。
成無己解釋:傷寒五六日,汗下後本應病癒,但仍有胸脅滿微結、寒熱交替,表示邪氣仍在半表半裡之間。小便不利且渴,是因汗下後津液耗損,體內乾燥。若熱邪耗津導致小便不利而渴,通常會伴隨嘔吐;此處僅渴而不嘔,說明非裡熱導致。
正珍認為「胸脅滿微結」指病人自覺胸脅脹悶,屬鬱結,非醫生觸診所得。如同梔子豉湯條文中「心中結痛」的「結」,也是如此。
此條所述多為小柴胡湯證,若非僅頭汗出,其他症狀均符合小柴胡湯,為何需另加藥物?推測柴胡桂枝乾薑湯可能是叔和根據小柴胡加減法所創,非仲景原方。理由如下:
- 小柴胡加減法提到「不嘔去半夏」,此方因不嘔而未用半夏。
- 「渴者加栝樓根」,此方因口渴而用栝樓根。
- 「脅下痞硬加牡蠣」,此方因胸脅滿微結而用牡蠣。
- 「外有微熱去人參加桂枝」,此方因頭汗出(表未解)去人參用桂枝。
綜合來看,此方應為叔和所制,且方名不符仲景慣例,可忽略。
正珍另考《金匱要略》及《外臺秘要》,指出此方原為仲景治瘧病多寒者,今用於傷寒口渴、心煩、小便不利,顯然非仲景本意。
柴胡桂枝乾薑湯方
柴胡(半斤)、桂枝(三兩)、乾薑(二兩)、栝樓根(四兩)、黃芩(三兩)、牡蠣(二兩,熬)、甘草(二兩,炙)
以上七味藥,用一斗二升水煮至六升,濾去藥渣,再煎至三升,溫服一升,每日三次。初服可能微覺心煩,再服出汗即癒。
[第一百五十七條]
傷寒五六日,頭部出汗、輕微惡寒、手腳冰冷、胃脘脹滿且無食慾、大便困難、脈細者,屬於「陽微結」,表示兼有表裡症狀。脈沈亦主裡證,汗出屬陽微結。若純陰結(無表證),應全為裡證。此屬半表半裡,雖脈沈緊,仍非少陰病,因少陰病不應有汗,現頭汗出故排除少陰病。可用小柴胡湯,若未痊癒,排便後可解。
此條為叔和補充上條內容,劉棟視為前兩條註解。雖稱少陰無汗,《少陰篇》卻有少陰病脈微細沈、汗出不煩、欲吐,或下利脈微澀、嘔而汗出的記載(皆叔和所言),自相矛盾,可笑至極。