1辨太陽病脈證並治下第三
正珍曰:「此條程林所解,千古確論,實先輩之所未嘗發也。蓋此條與刺期門條,俱是太陽病中,其邪陷血室而震盪其血之所致。穢氣上而乘心,故令人讝語如見鬼狀也。雖然,以經水適來,則血室之熱隨血出而解,故不及湯劑也。無犯胃氣者,以讝語見鬼之似承氣證辨之。」
期門,屬上焦之穴;柴胡,治上焦之方;故謂之上二焦也。柴胡證云:「胸脅苦悶、心煩喜嘔」,可見柴胡為治上焦之方也。陽明篇云:「食谷欲嘔者,屬陽明也,吳茱萸湯主之;得湯反劇者,屬上焦也。」可見柴胡之嘔,乃為屬上焦之嘔也。期門刺法與小柴胡湯,並非攻擊之術,而謂之犯者,以其攻無辜也。按金鑑以前之二章,為自風得之;以此章,為自寒得之。殊不知風寒本一氣,合而不離矣。成無己犯上焦為發汗,犯中焦為刺期門;方有執、程應旄、劉棟,上二焦為禁汗吐;王肯堂為發汗。諸說皆非,一掃除之可也。
〔百五十五〕傷寒六七日,發熱微惡寒、支節煩疼、微嘔心下支結,外證未去者,柴胡桂枝湯主之。(玉函:支節作肢節;成本柴胡桂枝湯,作柴胡加桂枝湯,非。)
金鑑曰:「是太陽之邪傳少陽也。故取桂枝之半,以散太陽未盡之邪;取柴胡之半,以散少陽嘔結之病。而不名桂枝柴胡湯者,以太陽外證雖未去,而病機已見於少陽里也。故以柴胡冠桂枝之上,意在解少陽為主,而散太陽為兼也。」
柯琴曰:「仲景書中,最重柴桂二方,故於六經病外,獨有桂枝證、柴胡證之稱,見二方之任重不拘於經也。」(正珍按:仲景氏稱柴胡證、桂枝證者,一寓重古方之意,一示六經之假設焉。)
方有執曰:「支節,四肢百節也。」
王肯堂曰:「支節猶云肢節,古字通也。支結,謂支撐而結。南陽云:『外證未解,心下妨悶者,非痞也,謂之支結。』」
程應旄曰:「結即結胸之結。支者,偏也、撐也。若有物撐擱在胸脅間,較之痞滿,實為有形;較之結胸,遜其沉硬。即下條之微結也。微言其勢,支言其狀,證非純里可知。」
錢潢曰:「發熱微惡寒、支節煩疼,表證未解也。微嘔而心下支結,則邪犯胸膈矣。支結,成氏以散字訓之,固誤;而方氏以支飲搏聚為解,亦未中窾。尚論謂邪結心下偏旁,而不中正;若果如其說,則仲景不謂之心下。諸說之中,當支撐之解為近是。」
正珍曰:「味外證未去四字,是即太陽少陽並病也。故不舉太陽少陽之名,冠以傷寒已。劉棟以為合病,非也。煩疼,謂疼之甚,與煩渴、煩驚之煩同;與微嘔之微,反對為文也。支結,乃痞硬之輕者,支撐之解得之。程應旄云:『較之痞滿,實為有形』,非也。凡心下之病:其硬滿而痛,不可近者,此為結胸;其硬滿而不痛,按之則痛,不欲按之者,此為小結胸;其硬滿而不痛,按之則痛,雖痛其人卻欲得按者,此為痞;其硬滿甚微,按之不痛者,此為支結。支結,乃妨悶之意耳。要之,大小結胸與痞硬支結,俱一證輕重已。」
[辨太陽病脈證並治下第三]
這段內容主要討論幾點:
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邪陷血室與讝語
正珍認為程林的解釋是千古以來的確論,指出太陽病中邪氣陷入血室,震蕩血液,穢氣上擾心神,導致讝語(胡言亂語)如見鬼狀。若經血適時排出,熱邪隨之消散,則不需用湯藥治療。所謂「無犯胃氣」,是指需與承氣湯證的讝語區分開來,不可誤用瀉下之法。 -
柴胡證與上焦治療
期門穴屬上焦,柴胡湯是治療上焦的方劑。柴胡證的症狀包括胸脅苦悶、心煩喜嘔,顯示其主治上焦。陽明病篇提到「食穀欲嘔」,若服吳茱萸湯反而加劇,則屬上焦問題,應考慮柴胡湯證。刺期門或使用小柴胡湯並非攻伐之術,而是調和之治。 -
風寒同源
金鑑將前兩章歸因於風邪,此章歸因於寒邪。但正珍認為風寒本是一氣,不可截然分開。他還駁斥了成無己、方有執、程應旄、劉棟、王肯堂等人對「上二焦」的不同解釋,認為這些說法皆不合理,應予否定。 -
柴胡桂枝湯證
第155條論述傷寒六七日後,仍有發熱微惡寒、四肢關節劇痛,併有輕微嘔吐與心下支結(胸肋撐脹感)。此時太陽表證未除,少陽裡證已現,故用柴胡桂枝湯,以柴胡為主解少陽,桂枝為輔散太陽。此屬太陽少陽併病,而非合病。 -
支結的解釋
- 支節:指四肢關節。
- 支結:是心下(胃脘部)輕微撐脹結滯感,屬痞硬之輕證,程度比結胸、小結胸、痞證都輕,僅有妨悶不適。程應旄形容「若有物撐擱在胸脅間」,但正珍強調其無明顯硬痛,與結胸等有形實證不同。
- 仲景對柴胡、桂枝證的重視
柯琴指出,仲景特別重視桂枝湯與柴胡湯,甚至單獨提出「桂枝證」「柴胡證」之名,顯示二方應用廣泛,不受六經框架限制。正珍補充,此舉既彰顯古方價值,也提示六經分類是假設性模型。
整體而言,此段分析太陽病轉入少陽的證治,強調邪氣在血室、上焦的表現,並釐清「支結」的定義與鑑別。