傷寒

卷四 (8)

1辨太陽病脈證並治下第三

亦概為法言歟?不思之甚矣。經水適來者,言經水不期而來也。字典:「適」字注,引《正韻》云:「適然,猶偶然也。」《書.康誥》:「乃惟眚災適爾。」注:「適,偶也。」按此證熱雖除,脈雖遲,然有讝語而不議湯藥者,以經水下則血室之熱,從而自解也。前第四十七條云:「太陽病,脈浮緊,發熱身無汗,自衄者愈。」又百十一條云:「太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。」後百五十四條云:「婦人傷寒,經水適來,晝日明瞭,暮則讝語,如見鬼狀者,此為熱入血室,無犯胃氣及上二焦,必自愈。」可見血下則熱隨血自解,不復假湯藥而愈矣。希哲、劉棟,皆謂此證亦應用柴胡湯,非也。刺期門者,以泄胸脅下滿之邪也,猶刺風池、風府及大椎、肺俞,以泄太陽病頭項強痛之邪。(風池、風府刺法,見上篇;大推、肺俞刺法,見本篇。)實者,指邪實而言也。成無己及諸注家皆云:「期門者,肝之募。肝主血,故刺之以瀉血室之熱。」果爾,以下二條,及桃核承氣、抵當諸條,何不及刺法乎?可謂臆造矣。再按:婦人中風病中,經水適來,熱除而脈遲身涼,胸脅下滿如結胸,其人讝語者,蓋邪氣陷入乎血室,而震盪其血故也。成無己云:「因經水適來,血室空虛,邪氣乘虛而入。」非也!苟經水既盡,而血室空虛,則邪氣縱乘其虛而入,將何因令人讝語,且胸脅下滿哉?莊周不言乎:「方舟而濟於河,有虛船來觸舟,雖有惼心之人不怒。」是言也,可以正無己之誤矣。又按陽明篇,亦有熱入血室條,宜參考焉。

〔百五十三〕婦人中風,七八日,續得寒熱,發作有時,經水適斷者,此為熱入血室,其血必結,故使如瘧狀發作有時。小柴胡湯主之。

張志聰曰:「經水適斷」四字,當在「七八日」之下。

方有執曰:「寒熱」,以往來寒熱言。

正珍曰:前條及後條,論太陽病中經水適來者;此條論月事中得病,經水未可斷而斷者也。其因雖不同,其熱入血室則一矣。惡寒發熱而如瘧狀者,桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯等之證也;寒熱往來而如瘧狀者,小柴胡湯之證也。「如瘧狀」者,謂發作有時也。此條及下條,並無胸脅下滿,故不刺期門也。

〔百五十四〕婦人傷寒發熱,經水適來,晝日明瞭,暮則讝語,如見鬼狀者,此為熱入血室,無犯胃氣及上二焦,必自愈。

程林《金匱直解》曰:上章以往來寒熱如瘧,故用小柴胡以解其邪。下章以胸脅下滿如結脅狀,故刺期門,以瀉其實。此章則無上下二證,似待其經行血云,邪熱得以隨血出而解也。

方有執曰:「無」與「毋」通。「毋」者,禁止之詞。「犯胃氣」,以禁下言。

發秘曰:晝日明瞭,暮則讝語者,以邪氣入於陰分,故同氣相得而發動也。

劉棟曰:有血之證,往來寒熱,經水適斷來,讝語如見鬼狀者,以外證為主,而以血證為客也。小腹硬滿,小便自利,如狂發狂者,以血證為主,而以餘證為客也。故大小柴胡二湯者,以熱為本根;桃核承氣湯、抵當湯,以血為本根。此血證譫語發狂,疑似之別也。

白話文

【辨太陽病脈證並治下第三】

此段論述是否可作為治療準則?實在值得深思。所謂「經水適來」,指月經不按預期突然來潮。據《正韻》解釋,「適」有「偶然」之意,如《尚書·康誥》所言「適爾」即「偶然」。此證雖熱退、脈遲,卻出現譫語而未用湯藥,推論是經血排出後,血室之熱隨之自然解除。

參照前文:第47條提到太陽病脈浮緊,發熱無汗,若自發鼻衄則可痊癒;第111條指出太陽病未解,熱結膀胱致狂躁,若血自下則病癒;第154條載婦人傷寒逢經來,白日清醒而夜間譫語如見鬼魅,屬「熱入血室」,勿傷胃氣及上中二焦,即可自癒。由此可見,血下則熱隨血散,無須用藥。

希哲、劉棟主張此證應用小柴胡湯,實誤!「刺期門」是為疏解胸脅脹滿之邪,如同刺風池、風府或大椎、肺俞以緩解太陽病頭項強痛(刺法見前文)。「邪實」指病邪壅盛,成無己等註家認為「期門為肝募穴,肝主血,故刺之瀉血室之熱」,然若此說成立,為何後文桃核承氣湯、抵當湯等條目未提針刺?顯為臆測。

另論:婦人中風經水適來,熱退脈遲身涼,卻胸脅脹滿如結胸並譫語,乃邪陷血室擾動血分所致。成無己稱「經來血室空虛致邪乘虛而入」有誤——若經盡血虛邪入,何以引發譫語與胸脅滿?莊子所言「空船撞舟,急躁者亦不怒」,正可駁此謬。陽明篇亦有熱入血室條文,宜參照。

第153條
婦人中風七八日,後續寒熱發作有定時,經水突然中斷,屬熱入血室致血結,故發作如瘧疾,主用小柴胡湯。

  • 張志聰主張「經水適斷」應置於「七八日」後。
  • 方有執指「寒熱」為往來寒熱。
  • 正珍分析:前後條討論太陽病逢經來,此條則論月事中斷,雖病因異但同屬熱入血室。寒熱如瘧(發作有定時)者,屬桂枝麻黃各半湯或小柴胡湯證(依是否往來寒熱區分)。此條無胸脅滿,故不刺期門。

第154條
婦人傷寒發熱逢經來,晝醒夜譫如見鬼,屬熱入血室,勿犯胃氣及上二焦,必自癒。

  • 程林《金匱直解》比對:上條寒熱如瘍用小柴胡;下條胸脅滿刺期門;本條無此二證,待經行血出則熱隨解。
  • 方有執解「無」通「毋」,為禁止之意,「勿犯胃氣」即禁下法。
  • 發秘指晝明夜譫乃邪入陰分,與陰氣相應而發。
  • 劉棟辨析:血證兼寒熱、經斷譫語者,以外證(熱)為主;小腹硬滿、如狂者則以血證為主。故小/大柴胡湯治熱為本,桃核承氣湯、抵當湯治血為本,此為血證譫語狂躁之鑑別關鍵。