1辨太陽病脈證並治下第三
浮則為風雲云。三十三字。王叔和註文。誤入者也。(按盜汗二字。恐六朝以降之名。非漢時語。內經中亦未有之。六元正紀大論。則謂之寢汗。)膈內拒痛云云。二十字。甘草瀉心湯。及梔子豉湯條文。錯亂入於此者也。今並刪之。朱震亨嘗評此章云。曰胃中空虛。曰短氣煩躁。
曰脈浮。此湯不可輕用。可謂有所見矣。程應旄改心下作心中。為胸字見惑也。劑頸而還者。其汗之出也。以頸為分界。而頸以下。則無有汗之謂矣。劑。乃質劑之劑。假以譬頭之與身。各分其證焉。猶觴字假為飲酒於人之義。耳目二字。假為聞見之義。及本論以清字。為更衣之義也。
正字通劑字注云。又券書。周禮。司市以質劑。結信止訟。注。兩書一札。同而別之。長曰質。短曰劑。若今俗合同。各分其半也。(周禮十五卷。司徒教官司之職。凡賣價者。質劑焉。大市以質。小市以劑。)由此觀之。廣韻注。劑為分劑。亦轉而用之也。格致鏡源身體篇。
引釋名云。臍。濟也。腸端之所限劑也。是也。方有執程應旄二子。不會此義。妄改作躋頸而還。非矣。成無己據素靈經絡之理解之。亦非矣。陽氣者。謂在表之邪氣。陽。表也。氣。邪也。本篇文蛤散條云。病在陽。應以汗解之。上篇各半湯條云。陰陽俱虛。皆以表稱陽者也。
非所謂亡陽之陽也。中篇小青龍湯條云。心下有水氣。本篇甘草瀉心湯條云。客氣上逆。皆於邪。稱氣者也。非所謂胃氣之氣也。言太陽病。脈浮而動數者。宜發其汗。而醫反下之。浮數變為沉遲者。此為表邪乘虛而內陷。必使人心下硬滿而痛。名為結胸。所以名之結胸者。
以水氣為邪所團結。而在於胸脅間也。宜以大陷胸湯。陷下以平之。若下後不結胸。但頭汗出。劑頸而還。小便不利者。此為熱不得發越壅閼在裡。身必發黃也。乃茵陳蒿湯證。其詳見陽明篇。
大陷胸湯方
大黃(六兩去皮),芒硝(一升),甘遂(一錢匕)
上三味。以水六升。先煮大黃。取二升。去滓。內芒硝。煮一兩沸。內甘遂末。溫服一升。得快利。止後服。(成本全書。並脫一錢。匕之匕字。當補之。)
〔百四十三〕傷寒六七日。結胸熱實。脈沉而緊。心下痛。按之石硬者。大陷胸湯主之。(玉函外臺。石字上。有如字。)
此承前條。論其不因經誤下。自作結胸者也。蓋下之太早而作結胸者。事之常。其不因下早而結胸者。事之變。(張兼善。既有此說。)如十棗湯證。亦復然。熱實者。有熱而實之謂。對寒實言之。實。乃胃家實之實。大便不通。是也。
〔百四十四〕傷寒十餘日。熱結在裡。復往來寒熱者。與大柴胡湯。但結胸無大熱者。此為水結在胸脅也。但頭微汗出者。大陷胸湯主之。
主題:辨別太陽病的脈象與症狀治療(下篇)第三章
論述太陽病脈象浮而動數者,應發汗治療,但醫生誤用下法,導致浮數脈轉為沈遲脈,這是表邪乘虛內陷的結果,必然導致心下硬滿疼痛,稱為「結胸」。之所以稱為「結胸」,是因為水氣被邪氣鬱結在胸脅之間。此時宜用「大陷胸湯」攻下以平息病症。若誤下後未形成結胸,僅頭部出汗至頸而止,小便不利,則是熱邪無法宣發而壅滯體內,身體必然發黃,此為茵陳蒿湯的適應症,詳見陽明篇。
大陷胸湯方
大黃(六兩,去皮)、芒硝(一升)、甘遂(一錢匕)。
將三味藥以六升水煮,先煮大黃取二升,去渣後加入芒硝,煮一兩沸,再加入甘遂末,溫服一升。若服後排泄暢通,則停止服用。(《成本全書》遺漏「匕」字,應補上。)
第一百四十三條
傷寒病六七日,結胸證屬熱實,脈沈而緊,心下疼痛,按之如石堅硬者,宜用大陷胸湯治療。(《玉函》《外臺祕要》在「石」字前有「如」字。)
此條承接前文,論述並非因誤下而自發形成的結胸證。通常因過早攻下導致結胸為常見情況,但未經誤下而形成結胸者則屬特殊情形。(張兼善已有此說法。)如「十棗湯」證也有類似情況。「熱實」指既有熱邪又有實證,對應「寒實」而言。「實」即「胃家實」之「實」,表現為大便不通。
第一百四十四條
傷寒十餘日,熱邪鬱結在裡,又見往來寒熱者,應予「大柴胡湯」。若僅見結胸而無明顯發熱,則是水氣鬱結在胸脅,伴有頭部微微出汗者,宜用「大陷胸湯」治療。