《傷寒論集成》~ 卷三 (18)
卷三 (18)
1. 卷三
〔百十一〕太陽病不解。熱結膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。其外不解者。尚未可攻。當先解其外。外解已。但少腹急結者。乃可攻之。宜桃核承氣湯。（少。玉函作小。是也。）
方有執曰。急結者。有形之血蓄積也。又曰。硬滿。即急結。（抵當湯條注）
程應旄曰。此條不及小便者。以有血自下三字也。然小腹急結處。包小便自利句。
錢潢曰。謂之如狂者。狂而未甚之詞。其語言動靜。或是。或非。猶未至於棄衣而走。登高而歌。逾垣上屋。妄言罵詈不避親疏之甚也。
發秘曰。不言血室而言膀胱。其專為男子設明矣。
正珍曰。下者愈三字。脈浮。作下之則愈四字。宜從而改。否則下文尚未可攻一句。無所照應也。少腹之少。玉函。及程應旄本。作小是也。蓋臍上曰大腹。臍下曰小腹。素問藏氣法時論。有明文可徵矣。又考釋名云。自臍以下曰水腹。（今本。作小腹。非也。格致鏡原。引釋名。
作水腹。），水汋所聚也。又曰。少腹少小也。比於臍以上為小也。（止此），由是觀之。小訛為少。其來久矣。又劉完素傷寒直格云。臍上為腹。腹下為小腹。小腹兩旁。謂之少腹。可謂鑿矣。熱結膀胱者。邪氣鬱結於下焦膀胱部分之謂。下文所謂小腹急結。便其外候已。
非直指膀胱一府言之也。抵當湯證所謂其人發狂者。以熱在下焦。小腹當硬滿。下血乃愈者。可以相徵也。言太陽病。數日不解。小腹急結。（即硬滿）其人如狂。自下血者。此為邪氣結下焦膀胱地位也。結。乃郁之甚者。邪氣鬱於頭中。則致頭痛項強衄血。鬱於胸中。則致胸悶心煩嘔吐。
結於胃中。則大便不通。穢氣上而乘心令人如狂。今邪結於下焦。而血氣不行。停而為瘀。是以瘀氣上而乘心。令人如狂。雖則如狂。其血自下。而小腹不急結者。不須藥而愈。以血下則邪熱隨血而解也。如太陽病。脈浮緊。發熱身無汗。自衄者愈。及婦人傷寒。經水適來。
讝語如見鬼狀者。無犯胃氣及上二焦。必自愈。皆是也。今此證雖其血自下。然急結不散。故非下之則不愈。猶少陰篇所載。飲食入口則吐。心下溫溫。欲吐復不能吐者。非吐之則不愈。自利清水。色純青。心下必痛。口乾燥者。非下之則不愈。故曰下之則愈。雖然。其人外證不解。
猶有惡寒頭痛脈浮等候者。不可妄下之。若然者。當先與桂枝湯。以解其外。外解已而但熱結膀胱之證不去者。乃始可攻之。若外未解而下之。必變作壞病。如結胸。痞硬。挾熱利。諸證是也。按此條。上文言熱結膀胱。而不言小腹急結。下文言小腹急結。而不言熱結膀胱。
本論錯綜之妙如是。再按。注家自成無己以下。皆云太陽病熱結膀胱者。此邪自經而入府也。不知厥陰病。冷結在膀胱者。彼以為何如乎。若強以經府論之。則其所下血。亦當自溺道出焉。然未見有傷寒熱結。而血出自溺道者。錢潢業既有此論。宜參考。
白話文：
[卷三]
太陽病持續不癒，熱邪阻塞膀胱，病人神志恍惚如同發狂，卻能自行排出血液，排出血液後病情好轉。但如果外在症狀(如發熱、頭痛等)沒有改善，就不能輕易攻邪，應先治療外在症狀。外在症狀消除後，如果只有小腹部緊結疼痛，才能服用藥物攻邪，此時宜服用桃核承氣湯。(「少」字，《玉函》本注釋為「小」，意思相同。)
有人認為，小腹部緊結疼痛，是指有形狀的血液淤積在那裡；也有人說，小腹部堅硬脹滿，就是緊結疼痛。(引自《抵當湯條注》)
程應旄認為，這條論述沒有提到小便的情況，是因為文中提到「血自下」三字。但小腹緊結疼痛的地方，也包含小便自利的情況。
錢潢認為，「如狂」是指神志恍惚，但還沒有達到非常嚴重的地步。病人的言語和行為，有時正常，有時不正常，還沒有到脫衣奔跑、登高唱歌、翻牆越屋、胡言亂語、不分尊卑地辱罵的地步。
發秘認為，不說「血室」而說「膀胱」，專門是為男性而設的說明。
正珍認為，「下者愈」三字，應改為「脈浮，作下之則愈」四字，這樣下文「尚未可攻」一句才有依據。小腹的「少」，《玉函》和程應旄的版本都作「小」，這是正確的。因為肚臍以上稱為大腹，肚臍以下稱為小腹，《素問‧藏氣法時論》有明確記載。又考證《釋名》云：「自臍以下曰水腹。」(今本作小腹，是錯誤的。《格致鏡原》引用《釋名》作水腹)，是水液聚集的地方。又說：「少腹，少小也，比於臍以上為小也。」(僅此而已)，由此看來，「小」訛作「少」，時間已久。又劉完素《傷寒直格》云：「臍上為腹，腹下為小腹，小腹兩旁謂之少腹」，可謂精確。熱結膀胱是指邪氣鬱結在下焦膀胱部位。下文所謂小腹急結，指其外在症狀已消除後，並非單指膀胱一府而言。抵當湯的病證，所謂「其人發狂」，是因為熱邪在下焦，小腹堅硬脹滿，排出血液後才能痊癒，可以互相印證。太陽病數日不愈，小腹緊結疼痛(即堅硬脹滿)，病人神志恍惚如同發狂，自行排出血液，這是邪氣結在下焦膀胱部位。結，是鬱結到極點的意思。邪氣鬱結在頭部，就會引起頭痛項強、鼻出血；鬱結在胸部，就會引起胸悶心煩、嘔吐；鬱結在胃部，就會大便秘結，穢氣上逆，擾亂心神，使人神志恍惚如同發狂。現在邪氣鬱結在下焦，氣血運行不暢，停滯而形成瘀血，所以瘀血上逆，擾亂心神，使人神志恍惚如同發狂。雖然神志恍惚如同發狂，但如果能自行排出血液，小腹又不緊結疼痛，則不必服藥就能痊癒，因為血液排出，邪熱也就隨之消除。如同太陽病，脈浮緊，發熱無汗，自行鼻出血而痊癒；以及婦女傷寒，月經恰好來潮，說話語氣怪異，如同見到鬼一樣，沒有犯胃氣及上焦，必然自愈，都是這個道理。現在這個病證，雖然能自行排出血液，但是緊結疼痛沒有消除，所以不排出血液就不能痊癒。就像《少陰篇》記載的：飲食入口就嘔吐，心下溫溫的，想吐又吐不出來，不吐就不能痊癒；或者大便溏瀉清水，顏色純青，心下必定疼痛，口乾舌燥，不瀉就不能痊癒。所以說「下之則愈」。但是，如果病人外在症狀還沒有消除，還伴有惡寒、頭痛、脈浮等症狀，就不能輕易使用攻下之法。如果是這樣，應該先服用桂枝湯，來治療外在症狀。外在症狀消除後，如果熱結膀胱的症狀仍然存在，才能開始服用攻下之藥。如果外在症狀還沒有消除就使用攻下之法，必然會變成更嚴重的疾病，例如結胸、痞硬、脅痛、腹瀉等症狀。這條論述，上文說熱結膀胱，而不說小腹急結；下文說小腹急結，而不說熱結膀胱，其錯綜複雜之妙就在於此。再者，從成無己以下的注家，都說太陽病熱結膀胱，這是邪氣從經絡而入臟腑。不知道厥陰病冷結在膀胱又該怎麼說呢？如果強行用經絡臟腑來解釋，那麼所排出的血液也應該從尿道排出。但是沒有見過傷寒熱結，而血液從尿道排出的情況。錢潢已經有這方面的論述，應該參考。