1卷三
胸中煩而不嘔,為一證;渴,為一證;腹中痛,為一證;脅下痞硬,為一證;心下悸小便不利,為一證;不渴身有微熱,為一證;咳,為一證;非也。程應旄於少陽篇首,口苦咽乾目眩中求焉,亦非也。此等證候,諸經通有焉;豈足但就一證,以定少陽柴胡部位乎?惟前一百三條。
有認腹中急痛一證,用柴胡者;然先與小建中而不差,然後用柴胡;其不為柴胡正證可知矣。按:所謂傷寒中風,蓋指太陽之傷寒中風言之;凡論中傷寒中風兼舉者皆然。本節所云柴胡一證,亦宜就太陽病上求焉。若病勢已深之後,又或帶三陰虛寒候者,縱有似柴胡證者,不可妄與柴胡,況於大柴胡乎!庸醫不察,往往失策矣。要之,不熟讀傷寒論故已。
〔百六〕凡柴胡湯病證而下之,若柴胡證不罷者,復與柴胡湯,必蒸蒸而振,卻復發熱汗出而解。(成本全書無卻復之復字,後百五十八條亦無復字;卻,成本作郤。)
金鑑曰:凡柴胡湯病證,不與柴胡湯而反下之,不變他病,柴胡證仍在者,可復與柴胡湯則解;但以誤下,其證必虛,故解必蒸蒸而熱,振振而寒,邪正交爭,然後汗出而解也。
方有執曰:蒸蒸而振,作戰汗也;必如此而後解者,以下後里虛故也。
劉棟曰:凡大小柴胡二湯,雖異其方,而其證同,只有輕重之分而已;如大小承氣二湯,亦同於此。
正珍曰:蒸蒸,內熱貌;蒸蒸而振者,其內如蒸而外則振寒也。凡病人已經數日之後,藥能中其膏肓,則間有振寒發熱而解者;豈唯下後為然乎?亦豈唯一柴胡湯為然乎?又按:本節宜與後一百八條通考矣。
〔百七〕傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。(外臺作傷寒一二日。)
金鑑曰:傷寒二三日,未經汗下,即心悸而煩,必其人中氣素虛;雖有表證,亦不可汗之。
錢潢曰:心中,心胸之間,非必心藏之中也;悸,虛病也。
瀨穆曰:今世素有積氣之人,多見此證。
劉棟曰:胸脅苦滿心煩而嘔者,小柴胡之主也;心中悸而煩無嘔者,小建中之主也。
百八十六條曰:傷寒脈結代,心動悸,炙甘草湯主之。
正珍曰:此條亦承柴胡本條發之。曰悸、曰煩,雖似柴胡證,別無一少陽正證,則知其非少陽病也;況二三日,亦未至柴胡部位日數乎?其為中虛感邪之證明矣;故小建中湯,溫而散之也。若有嘔者,乃少陽病,可與柴胡也。
〔百八〕太陽病經過十餘日,反二三下之,後四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡湯;嘔不止、心下急、鬱郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈。(小柴胡湯之湯字依成本補之;成本脫大柴胡湯之湯字,當補之。)
程應旄曰:太陽病經過十餘日,邪不入里,知此際已具有柴胡證矣;觀下文「柴胡證仍在」字可見;醫乃二三下之,此之謂「反」。
《卷三》內容
一、症狀分類與分析
- 胸中煩悶但不嘔吐,是一種症狀;
- 口渴,是一種症狀;
- 腹中疼痛,是一種症狀;
- 脅下脹硬,是一種症狀;
- 心悸且小便不暢,是一種症狀;
- 不渴但身體微熱,是一種症狀;
- 咳嗽,是一種症狀。
(前人觀點修正)
程應旄試圖從少陽篇「口苦、咽乾、目眩」中歸納這些症狀,但此類表現實則常見於多條經脈,不宜僅憑單一症狀斷定少陽病或柴胡證適用範圍。如第103條提到「腹中急痛」雖用柴胡湯,但須先嘗試小建中湯無效後才使用,可見此非柴胡湯主要適應症。
(辨證要點)
「傷寒中風」此處主要指太陽病範疇,凡條文中傷寒與中風並提者皆同。柴胡證的判定應從太陽病發展過程分析。若病情已深或伴隨三陰虛寒徵兆,即便出現類似柴胡證,亦不可貿然使用柴胡湯,遑論大柴胡湯。庸醫未詳察,常因此誤治,根源在於未透徹研讀《傷寒論》。
第106條
凡柴胡湯證誤用下法後,若柴胡證仍在,可再予柴胡湯。此時因誤下致正氣受損,解表時會出現「蒸蒸發熱、顫抖惡寒」的戰汗現象,繼而汗出病癒。
- 正珍補充:「蒸蒸」形容內熱外寒狀態,此現象不僅見於誤下後,亦可能出現於病程後期正氣驅邪時。
第107條
傷寒二三日,出現心悸且煩躁,可用小建中湯。
- 劉棟對比:若胸脅苦滿、心煩嘔吐屬小柴胡湯證;僅心悸煩躁無嘔吐則屬小建中湯證。
- 正珍析:此條承接柴胡證鑑別,雖見「悸」「煩」,但無少陽典型症狀,且病程尚短,故判為中虛感邪,用小建中湯溫補散邪。若伴嘔吐則屬少陽,方用柴胡湯。
第108條
太陽病十餘日,醫反覆誤下,後四五日柴胡證仍在者,先予小柴胡湯;若嘔吐不止、心下脹硬、鬱悶微煩,提示病未解,改予大柴胡湯攻下即愈。
(按:條文間宜互參,如第106條與第108條需對照理解。)