《傷寒論集成》~ 卷四 (1)
卷四 (1)
1. 辨太陽病脈證並治下第三
〔百三十五〕問曰。病有結胸有藏結。其狀何如。答曰。按之痛。寸脈浮。關脈沉。名曰結胸也。
〔百三十六〕何謂藏結。答曰。如結胸狀。飲食如故。時時下利。寸脈浮。關脈小細沉緊。名曰藏結。舌上白胎滑者。難治。
〔百三十七〕藏結無陽證。不往來寒熱。其人反靜。舌上胎滑者。不可攻也。
上三條。系王叔和敷演之文。劉棟以為後人之言。是也。
〔百三十八〕十棗湯而反下之。熱入因作結胸。病發於陰而反下之。因作痞也。所以成結胸者。以下之太早故也。（成本全書。無痞也之也字。痞。病源作否。）
病源曰。結胸者。謂熱毒結聚於心胸也。此由病發於陽而早下之。熱氣乘虛而否結不散也。
錢潢曰。舊注咸謂。風傷衛而陽邪陷入為結胸。寒傷營而陰邪陷入為痞。此誠千古之誤。詳究論中。中風亦有成心下痞者。傷寒亦有成結胸者。更有中風傷寒並見。而祗作心下痞者。有但傷寒而心下滿硬痛者。但滿而不痛者為痞。參互交錯。未便分屬兩篇。故別編一卷。位置於上中二卷之後。以見風寒均有此二證之意。
又曰。發於陽者。邪在陽經之謂也。發於陰者。邪在陰經之謂也。反下之者。不當下而下也。兩反下其義迥別。一則以表邪未解。而曰反下。一則以始終不可下。而曰反下也。因者。因誤下之虛也。
正珍曰。發陰發陽。詳見上篇。陽言結胸。陰言痞。互文言之。（如論語死生有命。富貴在天。禮記夫為人子者。出必告。反必面。皆互文也。）其實陰陽。皆有痞。有結胸也。言熱入而不言寒入者。以結胸得諸外來之邪。痞得諸心氣之結也。言所以成結胸。而不言所以成痞者。
以結胸多得諸下早。而痞則不必然也。其所謂病發於陰而反下之。因作痞者。如太陰篇首條。是也。成結胸之成字。亦與作字為字同。但古文不多有。（晉書童謠曰。官家養蘆化成荻。蘆生不止自成積。孫綽疏曰。若遷都旋軫之日。中興五陵。即復緬成遐域。）痞。否也。氣結而否塞之名。
周易否卦云。天地不交而萬物不通。又云。天地不交否。痞名蓋取諸此矣。釋名云。痞。否也。氣否結也。病源云。否者。心下滿也。字彙云。痞。氣隔不通也。皆是也。故無脹無痛。但心下妨悶而不知飢。亦不欲食也。非若結胸之有物。而且硬且痛也。按痞與結胸。同是心下之病。
惟由其氣結與水結。以別之名已。大戟方有執諸人。皆以胸中心下。為之分別。非也。蓋結胸之為結。正唯在心下。而非通全腹而然。故不得名曰結腹。而隸諸胸部。以命結胸已。亦猶以胃隸腸。稱云胃中有燥屎。假立之名。以別彼痞耳。如三陰三陽中風傷寒諸名。可以見矣。
再按。凡傷寒不可下而反下之。熱入因作結胸者。是理之常。固不足怪也。其邪自解於外而內更生痞病者。何也。蓋以表邪有盛不盛。下劑有峻不峻。今邪自解於外。而內更生痞病者。以邪氣本微。而攻之太峻也。從來寒熱之證。一朝變為虛寒者。皆由此而來。成無己諸人。
不會此義。妄謂痞亦表邪入里所結。殊不知仲景氏。以熱入二字。冠之結胸而不冠痞者。自有深意存焉。果痞之從外邪而來乎。所謂傷寒汗出解之後。心下痞硬者。其謂之何乎。
〔百三十九〕結胸者。項亦強。如柔痓狀。下之則和。宜大陷胸丸。
方有執曰。王氏曰。痓。當作痙。
正珍曰。結胸證。心下硬滿而痛。甚則背反張。如痙狀項亦強。故曰亦也。
金匱曰。剛痓為病。胸滿口噤。臥不著席。腳攣急必齘齒。可與大承氣湯。由此考之。本節柔痙之柔。當作剛。凡結胸有熱者。宜用大陷胸湯下之。其無熱者宜用大陷胸丸下之。論云。過經讝語者。以有熱也。當以湯下之。而醫以丸藥下之。非其治也。（中篇調胃承氣湯條）可見丸方本為無熱者而設矣。
大陷胸丸方
大黃（半斤），葶藶子（半升熬），芒硝（半升），杏仁（半升去皮尖熬黑）
上四味。搗篩二味。內杏仁芒硝。合研如脂和散。取如彈丸一枚。別搗甘遂末一錢匕。白蜜二合。水二升。煮取一升。溫頓服之。一宿乃下。如不下。更服取下為效。禁如藥法。
劉棟曰。丸方。疑後人所加也。大陷胸丸。本以大陷胸湯為丸者也。猶如理中湯四逆散之例也。
正珍曰。劉棟解為是。按千金方四十八。主宿食不消大便難練中丸。藥味與此大陷胸丸同。疑後人摘以載於茲。亦未可知矣。又按杏仁皆以枚個言。而今云半升。亦非仲景方法之徵。
〔百四十〕結胸證。其脈浮大者。不可下。下之則死。
金鑑曰。其脈浮大。是尚在表。知熱結未實。故不可下。若誤下之。未盡之表邪。復乘虛入里。誤而又誤。結而又結。病熱彌深。正氣愈虛。則死矣。
正珍曰。結胸之病。不可不下。但其脈浮大者。猶為表未解。可與小陷胸湯以和解之。按錢潢以浮大為裡虛之脈。甚非也。凡脈大者。皆邪熱熾盛之診。兼浮為表實。兼沉為裡實。如上篇白虎加人參湯其脈洪大。可見矣。若夫證象陽旦條所謂浮則為風。大則為虛者。則叔和妄誕。豈足論乎。若但浮而無力者。即是芤脈。為虛寒之候。不可與大混也。
〔百四十一〕結胸證悉具。煩躁者。亦死。
喻昌曰。亦字。承上見結胸證全具。更加煩躁。即不下亦主死也。
正珍曰。悉具者。表證皆去。而脈不浮大。心下硬滿而痛。其脈沉緊者。是也。結胸原非輕證。加以煩躁。不死何俟。
〔百四十二〕太陽病。脈浮而動數。浮則為風。數而為熱。動則為痛。數則為病。頭痛。發熱微。盜汗出。而反惡寒者。表未解也。醫反下之。動數變遲。膈內拒痛。胃中空虛。客氣動膈。短氣煩躁。心中懊憹。陽氣內陷。心下因硬。則為結胸。大陷胸湯主之。若不結胸。但頭汗出。
余處無汗。劑頸而還。小便不利。身必發黃也。（也字。依成本補之。全書。無餘處之處字。非。）
浮則為風雲云。三十三字。王叔和註文。誤入者也。（按盜汗二字。恐六朝以降之名。非漢時語。內經中亦未有之。六元正紀大論。則謂之寢汗。）膈內拒痛云云。二十字。甘草瀉心湯。及梔子豉湯條文。錯亂入於此者也。今並刪之。朱震亨嘗評此章云。曰胃中空虛。曰短氣煩躁。
曰脈浮。此湯不可輕用。可謂有所見矣。程應旄改心下作心中。為胸字見惑也。劑頸而還者。其汗之出也。以頸為分界。而頸以下。則無有汗之謂矣。劑。乃質劑之劑。假以譬頭之與身。各分其證焉。猶觴字假為飲酒於人之義。耳目二字。假為聞見之義。及本論以清字。為更衣之義也。
正字通劑字注云。又券書。周禮。司市以質劑。結信止訟。注。兩書一札。同而別之。長曰質。短曰劑。若今俗合同。各分其半也。（周禮十五卷。司徒教官司之職。凡賣價者。質劑焉。大市以質。小市以劑。）由此觀之。廣韻注。劑為分劑。亦轉而用之也。格致鏡源身體篇。
引釋名云。臍。濟也。腸端之所限劑也。是也。方有執程應旄二子。不會此義。妄改作躋頸而還。非矣。成無己據素靈經絡之理解之。亦非矣。陽氣者。謂在表之邪氣。陽。表也。氣。邪也。本篇文蛤散條云。病在陽。應以汗解之。上篇各半湯條云。陰陽俱虛。皆以表稱陽者也。
非所謂亡陽之陽也。中篇小青龍湯條云。心下有水氣。本篇甘草瀉心湯條云。客氣上逆。皆於邪。稱氣者也。非所謂胃氣之氣也。言太陽病。脈浮而動數者。宜發其汗。而醫反下之。浮數變為沉遲者。此為表邪乘虛而內陷。必使人心下硬滿而痛。名為結胸。所以名之結胸者。
以水氣為邪所團結。而在於胸脅間也。宜以大陷胸湯。陷下以平之。若下後不結胸。但頭汗出。劑頸而還。小便不利者。此為熱不得發越壅閼在裡。身必發黃也。乃茵陳蒿湯證。其詳見陽明篇。
大陷胸湯方
大黃（六兩去皮），芒硝（一升），甘遂（一錢匕）
上三味。以水六升。先煮大黃。取二升。去滓。內芒硝。煮一兩沸。內甘遂末。溫服一升。得快利。止後服。（成本全書。並脫一錢。匕之匕字。當補之。）
〔百四十三〕傷寒六七日。結胸熱實。脈沉而緊。心下痛。按之石硬者。大陷胸湯主之。（玉函外臺。石字上。有如字。）
此承前條。論其不因經誤下。自作結胸者也。蓋下之太早而作結胸者。事之常。其不因下早而結胸者。事之變。（張兼善。既有此說。）如十棗湯證。亦復然。熱實者。有熱而實之謂。對寒實言之。實。乃胃家實之實。大便不通。是也。
〔百四十四〕傷寒十餘日。熱結在裡。復往來寒熱者。與大柴胡湯。但結胸無大熱者。此為水結在胸脅也。但頭微汗出者。大陷胸湯主之。
錢潢曰。若但結胸而身無大熱。其邪不在表可知。尚論言後人誤謂結胸之外。復有水結胸一證。又謂下文支結。乃支飲結聚。亦別一症。殊為可笑。愚謂若水飲必不與熱邪並結。則大陷胸方中。何必有逐水利飲之甘遂乎。可謂一言破惑。
希哲曰。傷寒十餘日則知邪不在太陽。熱結在裡。則陽明證見可知。復往來寒熱。則少陽經邪未解可知。此乃陽明少陽合病。與大柴胡湯。兼治二者也。
正珍曰。復。反也。詳見前第九十一條及九十二條。但頭微汗出者六字。發黃條內之文誤入。當刪之。無大熱者。身無翕翕熱之謂。詳見前六十一條。此為水結在胸脅也。八字。釋所以名結胸之義。以示其病因。胸脅二字。該膈上膈下而言也。注家成無己諸人。皆謂此是為一種水結胸矣。
果爾。其治亦應用別方。豈均以一大陷胸療之乎。惟喻昌錢潢。獨得古意。熱結在裡者。謂表裡俱熱。煩渴引飲。宜與本篇白虎加人參湯條互參考焉。凡熱結在裡者。宜不往來寒熱。而今反往來寒熱。故曰復也。
〔百四十五〕太陽病。重發汗而復下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮熱。從心下至腹硬滿而痛。不可近者。大陷胸湯主之。
成無己曰。日晡潮熱者。屬胃。
方有執曰。晡。日加申時也。
錢潢曰。日晡。未申之時也。所者。即書云多歷年所之所也。
正珍曰。此承上條。見熱結在裡之外證也。復。又也。少當作小。此因發汗後又下之。表邪內陷。從實而化為結胸。兼有陽明白虎承氣之二證者也。三者中。結胸尤急。故攻之以陷胸。則餘證從而解矣。闢諸漢王一討楚王。而海外諸蠻。皆望風懾服。不亦愉快哉。
〔百四十六〕小結胸病。正在心下。按之則痛脈浮滑者。小陷胸湯主之。病字。玉函千金翼。俱作者。宜從而改之。按結胸證。雖有輕重之異。俱不可不下。但其脈浮滑。故與小陷胸。以和解之也。蓋結胸者。不啻心下。並及兩脅下。所謂水結在胸脅。及婦人中風。胸脅下滿。
如結胸狀。可見矣。此則不然。正唯在心下。且不按則不痛。實結胸之小者已。故名曰小結胸也。小結胸與痞。其證極相似矣。按之則痛。不欲近手者。小結胸也。按之則痛。雖痛其人反覺小安。欲得按者。痞也。何者。結胸雖小。其因屬水也。痞雖大。其本屬氣故也。瀨穆惟忠。
俱謂按之而痛。為小結胸。雖按不痛。為痞。可謂千古大謬矣。凡病人心下硬而滿者。豈有按之不痛者邪。其或有之。亦十之一二已。要之彼徒求諸文字上。而不驗之於病人之實。以故往往致此鹵莽。昔者王燾。著外臺秘要。及其引傷寒論。廢六經而不取。一逐日數多少。以為之次第。
舉小建中以為開卷第一方。發表攻裡。前後錯雜。陽病陰病。冠履倒置。要亦徒求諸文字上。而不驗之於病人之實故而已矣。世之腐儒村學究。喜著醫書。每每有此弊。惟忠雖豪傑之士。不事治療。徒求文字上。故如其所著名數解辨正。謬妄不壹而足也。夫醫雖小伎。人命所繫。
可不慎乎。再按。王肯堂。以前條兼胃實之證。為大結胸。以唯在心下。為小結胸。非矣。
小陷胸湯方
上三味。以水六升。先煮栝樓。取三升。去滓。內諸藥。煮取二升。去滓。分溫三服。（玉函。作黃連二兩。栝樓實一枚。成本。作一個。非。）
王肯堂曰。栝蔞實。連殼銼用。去殼無功。
〔百四十七〕太陽病二三日。不能臥。但欲起。心下必結。脈微弱者。此本有寒分也。反下之。若利止必作結胸。未止者。四日復下之。此作協熱利也。
此條系王叔和敷演之文。劉棟以為仲景氏之言。可謂暗乎文辭矣。
〔百四十八〕太陽病下之。其脈促。不結胸者。此為欲解也。脈浮者。必結胸也。脈緊者。必咽痛。脈弦者。必兩脅拘急。脈細者。頭痛未止。脈沉緊者。必欲嘔。脈沉滑者。協熱利。脈浮滑者。必下血。
此條亦叔和所攙。凡由脈以推證。非仲景氏之法也。按外臺。以太陽病至解也十七字。接後百五十八條。若心不滿而硬痛上。以為一章。非也。
〔百四十九〕病在陽。應以汗解之。反以冷水。潠之若灌之。其熱被劫不得云。彌更益煩。肉上粟起。意欲飲水。反不渴者。服文蛤散。若不差者。與五苓散。（外臺。肉上。作皮上。飲水下。有而字。玉函。彌更。作須臾。俱是也。）
方有執曰。在陽。謂表未罷熱未除也。潠。噴之也。灌。溉之也。
金鑑曰。病在陽。謂病發於陽而身熱也。此應以汗解之。而反以冷水。潠之灌之。則身熱雖被劫而暫卻。然終不得去。故熱煩益甚也。水寒外束。膚熱乍凝。故肉生膚粟。熱入不深。故意欲飲水。反不甚渴也。又曰。潠。心艮切。
瀨穆曰。噀與潠同。說文。含水噴也。灌溉也。劫。即迫脅之意。以威力恐人。謂之迫脅。（字典曰。劫。訖業切。說文。欲去以力脅止。曰劫。一曰。以力去曰劫。玉篇。強取也。）
正珍曰。此條亦外攻水逆之病。邪氣為水寒所束。不能發外。郁遏皮肉。消耗津液。故須臾益煩。蓋非表邪熾盛之所致。是以不用驅散之劑。與文蛤潤其中也。非攻邪之主劑也。故云服云與。而不云主之。蓋權用之方已。陽。謂表也。服文蛤散不差。與五苓散者。猶與小建中湯不差。
與小柴胡湯。（一百三條）先與小柴胡湯不解。與大柴胡湯（一百八條）例也。按文蛤證。似渴而不能飲。五苓證。渴而能飲。文蛤證。小便能利。五苓證。小便不利。其異可見矣。
文蛤散方
文蛤（五兩）
上一味為散。以沸湯和一方寸匕服。湯用五合。（一方寸匕。成本。作一錢匕。玉函金匱。千金翼外臺。並與宋板同。）
方有執曰。文蛤。即海蛤之有文理者。
王肯堂曰。文蛤。即海蛤粉也。河間丹溪。多用之大能治痰。
錢潢曰。文蛤。似蛤而背有紫斑。即今吳中所食之花蛤。俗誤呼為蒼臝或昌蛾者。是也。（夢溪筆談云。即今吳人所食花蛤也。）
清王子接古方選注曰。文蛤取用紫斑紋者。得陰陽之氣。若黯色者餌之。令人狂走赴水。
正珍曰。文蛤散方。本在寒實結胸條後。今移入於此。金鑑云。文蛤。即五倍子也。非也。按五倍子。又稱文蛤。殊是後世俗間之寓名已。論中諸藥。悉用正名。未有以寓名者。可見文蛤。便是有文之蛤。非五倍子之文蛤矣。若夫醋稱苦酒。人尿曰白通。乃是古之別名。猶日稱太陽。月曰太陰。非俗間寓名也。
〔百五十〕寒實結胸。無熱證者。與三物小陷胸湯白散。亦可服。（玉函。作與三物小白散。宋板注亦云。一云。與三物小白散。）
金鑑曰。三物小陷胸湯。當是三物白散。溫而能攻。與寒實之理相屬。小陷胸湯。乃栝蔞黃連。皆性寒之品。豈可以治寒實結胸之證乎。亦可服三字。亦衍文也。
正珍曰。此條舊本。合前條為一章。非也。今別為二條。陷胸湯亦可服六字衍文。宜從玉函及宋板注刪之。寒實。對熱實而言。所謂無熱證。是也。非有寒證也。如本篇婦人中風。熱入血室條。熱除而身涼。亦唯謂無熱耳。非有寒涼也。（左傳僖四年。楚子使與齊師言曰。君處北海。
寡人處南海。杜注曰。楚界猶未至南海。因齊處北海。遂稱所近。○正珍曰。溫泉寒火之寒。亦言不熱已。抱朴子。論仙卷曰。水性純冷。而有溫谷之湯泉。火體宜熾。而有蕭丘之寒焰。）實。乃胃家實之實。大便不通。是也。言結胸無熱證而不大便者。宜與白散攻下。若有熱者。
不宜丸散。宜以湯下之。按此證。不同大陷胸丸證者。唯大便不通為異。其無熱證則一也。方有執云。寒以飲言。非也。劉棟云。寒實。邪實也。亦非矣。
白散方
上三味為散。內巴豆。更於臼中杵之。以白飲和服。強人半錢匕。羸者減之。病在膈上必吐。在膈下必利。不利進熱粥一杯。利過不止。進冷粥一杯。身熱皮粟不解欲引衣自覆。若以水潠之洗之。益令熱卻不得出。當汗而不汗。則煩。假令汗出已腹中痛。與芍藥三兩如上法。
（成本。上字下。有件字。非。為散。作為末。無半錢匕之匕字。並非。但醫統正脈所收之本。作為散。與宋板同。）
方名。當作三物小白散。身熱皮粟以下。後人攙入。宜刪。半錢匕。謂一錢匕之半也。（千金方云。錢匕者。以大錢上。全抄之。若云半錢匕者。則是一錢抄取邊一邊爾。並用五銖錢也。宋洪遵泉志云。前漢武帝紀曰。元狩五年。罷半兩錢。行五銖錢。舊譜曰。此錢厚大者。
徑一寸。重五銖。）利過不止。進冷粥一杯者。冷物能解毒故也。（通鑑。後治質帝紀載。帝少而聰慧。嘗因朝會。目梁冀曰。此跋扈將軍也。冀深惡之。使左右置毒於煮餅。以進帝。若煩甚。召李固。固入前問。帝曰。食煮餅腹悶得水尚可活。冀曰。恐吐不可飲水。語未絕而崩。
遇讀漫記。亦載朱子中烏喙毒。煩懣身黑欲死多飲新水。嘔泄而解之事。是皆與進冷粥之義同矣。）
按。中西惟忠。服法辨云。白散十棗四逆之三方。有強人羸者之辨。所謂強人羸者。當就病而辨。不宜以常論也。大凡人之於常。各有其稟。稟有厚薄強弱之差。不可得而一也。及其受病也。未必不失其常。既已失其常。則向之強人。今反為羸者。而向之羸者。猶保其薄。故曰。
強人羸者。當就病而辨。不宜以常論也。病有輕重緩急。藥有大毒小毒。劑有大小多少。參伍之而察其機。商量之而適其宜。是醫之術也。惟忠此言甚非。不可從矣。何也。有強人得病而為羸者。豈有羸者得病。而反為強人之理哉。矧強人羸者之稱。皆指其平常之辭。而絕非言病之輕重緩急乎。
有人於茲。平素羸弱。當其得病也。反有強壯之勢者。謂之實則可也。稱為強人。豈理也哉。
〔百五十一〕太陽與少陽並病。頭項強痛。或眩冒時。如結胸心下痞硬者。當刺大椎第一間肺俞。慎不可發汗。發汗則讝語。脈弦五六日。讝語不止。當刺期門。
此條王叔和敷演之文。非仲景氏之言矣。
〔百五十二〕婦人中風。發熱惡寒。經水適來。得之七八日。熱除而脈遲身涼。胸脅下滿如結胸狀。讝語者。此為熱入血室也。當刺期門。隨其實而取之。（成本。取作瀉。玉函脈經。俱同宋板。）
本草綱目。時珍曰。女子。陰類也。以血為主。其血上應太陰。下應海潮。月有盈虧。潮有朝夕。月事一月一行。與之相符。故謂之月水月信月經。經者。常也。有常軌也。
甲乙經曰。期門。肝募也。在第二肋端。不容傍一寸五分。上直兩乳。
正珍曰。經水適來四字。當在得之七八日之下。血室謂胞。即子宮也。（張介賓類經。三焦命門辨曰。子戶者。即子宮也。俗名子腸。醫家以衝任之脈盛於此。則月事以時下。故名之曰血室。○明程式醫彀曰。子宮。即血室也。）金匱云。婦人少腹滿如敦狀。小便微難而不渴。
生後者。此為水與血俱結在血室也。可見血室。果是子宮矣。不則何以有少腹滿。小便微難之理乎。成無己方有執喻昌之徒。皆以為衝脈之異名。錢潢以為衝任二脈。希哲以為血分。皆非也。何者。經絡之說。仲景氏固所不據。且下條明言。此為熱入血室。其血必結。其指子宮而言者。
益可以無疑焉。凡云某結者。皆就其地位言之。而無一以經絡者。所謂熱結膀胱。（中篇）邪結在胸中。（厥陰篇）冷結在膀胱。（同上）熱結在裡。水結在胸脅（並本篇）之類。是也。劉棟云。熱人血室者。法言也。是其意似不深拘者。不知所謂胃中有燥屎。而用大小承氣。
亦概為法言歟。不思之甚矣。經水適來者。言經水不期而來也。字典。適字注。引正韻云。適然。猶偶然也。書康誥。乃惟眚災適爾。注。適。偶也。按此證熱雖除。脈雖遲。然有讝語而不議湯藥者。以經水下則血室之熱。從而自解也。前第四十七條云。太陽病。脈浮緊。發熱身無汗。
自衄者愈。又百十一條云。太陽病不解。熱結膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。後百五十四條云。婦人傷寒。經水適來。晝日明瞭。暮則讝語。如見鬼狀者。此為熱入血室無犯胃氣及上二焦。必自愈。可見血下則熱隨血自解。不復假湯藥而愈矣。希哲劉棟。皆謂此證亦應用柴胡湯。
非也。刺期門者。以泄胸脅下滿之邪也。猶刺風池風府及大椎肺俞。以泄太陽病頭項強痛之邪。（風池風府刺法。見上篇。大推肺俞刺法。見本篇）實者。指邪實而言也。成無己及諸注家皆云。期門者。肝之募。肝主血。故刺之以瀉血室之熱。果爾。以下二條。及桃核承氣。
抵當諸條。何不及刺法乎。可謂臆造矣。再按。婦人中風病中。經水適來。熱除而脈遲身涼。胸脅下滿如結胸。其人讝語者。蓋邪氣陷入乎血室。而震盪其血故也。成無己云。因經水適來。血室空虛。邪氣乘虛而入非也。苟經水既盡。而血室空虛。則邪氣縱乘其虛而入。將何因令人讝語。
且胸脅下滿哉。莊周不言乎。方舟而濟於河。有虛船來觸舟。雖有惼心之人不怒。是言也。可以正無己之誤矣。又按陽明篇。亦有熱入血室條。宜參考焉。
〔百五十三〕婦人中風。七八日。續得寒熱。發作有時。經水適斷者。此為熱入血室。其血必結。故使如瘧狀發作有時。小柴胡湯主之。
張志聰曰。經水適斷四字。當在七八日之下。
方有執曰。寒熱。以往來寒熱言。
正珍曰。前條及後條。論大陽病中經水適來者。此條論月事中得病。經水未可斷而斷者也。其因雖不同。其熱入血室則一矣。惡寒發熱而如瘧狀者。桂枝麻黃各半湯。桂枝二麻黃一湯等之證也。寒熱往來而如瘧狀者。小柴胡湯之證也。如瘧狀者。謂發作有時也。此條及下條。並無胸脅下滿。故不刺期門也。
〔百五十四〕婦人傷寒發熱。經水適來。晝日明瞭。暮則讝語。如見鬼狀者。此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦必自愈。
程林金匱直解曰。上章以往來寒熱如瘧。故用小柴胡以解其邪。下章以胸脅下滿如結脅狀。故刺期門。以瀉其實。此章則無上下二證。似待其經行血云。邪熱得以隨血出而解也。
方有執曰。無與毋通。毋者。禁止之詞。犯胃氣以禁下言。
發秘曰。晝日明瞭。暮則讝語者。以邪氣入於陰分。故同氣相得而發動也。
劉棟曰。有血之證。往來寒熱。經水適斷來。讝語如見鬼狀者。以外證為主。而以血證為客也。小腹硬滿。小便自利。如狂發狂者。以血證為主。而以餘證為客也。故大小柴胡二湯者。以熱為本根。桃核承氣湯抵當湯。以血為本根。此血證譫語發狂。疑似之別也。
正珍曰。此條程林所解。千古確論。實先輩之所未嘗發也。蓋此條與刺期門條。俱是太陽病中。其邪陷血室而震盪其血之所致。穢氣上而乘心。故令人讝語如見鬼狀也。雖然。以經水適來。則血室之熱。隨血出而解。故不及湯劑也。無犯胃氣者。以讝語見鬼之似承氣證辨之。
期門。屬上焦之穴。柴胡。治上焦之方。故謂之上二焦也。柴胡證云。胸脅苦悶。心煩喜嘔。可見柴胡為治上焦之方也。陽明篇云。食谷欲嘔者。屬陽明也。吳茱萸湯主之。得湯反劇者。屬上焦也。可見柴胡之嘔。乃為屬上焦之嘔也。期門刺法與小柴胡湯。並非攻擊之術。而謂之犯者。
以其攻無辜也。按金鑑以前之二章。為自風得之。以此章。為自寒得之。殊不知風寒本一氣。合而不離矣。成無己犯上焦為發汗。犯中焦為刺期門。方有執程應旄劉棟。上二焦為禁汗吐。王肯堂為發汗。諸說皆非。一掃除之可也。
〔百五十五〕傷寒六七日。發熱微惡寒。支節煩疼。微嘔心下支結。外證未去者。柴胡桂枝湯主之。（玉函。支節作肢節。成本柴胡桂枝。作柴胡加桂枝湯。非。）
金鑑曰。是太陽之邪傳少陽也。故取桂枝之半。以散太陽未盡之邪。取柴胡之半。以散少陽嘔結之病。而不名桂枝柴胡湯者。以太陽外證雖未去。而病機已見於少陽里也。故以柴胡冠桂枝之上。意在解少陽為主。而散太陽為兼也。
柯琴曰。仲景書中。最重柴桂二方。故於六經病外。獨有桂枝證柴胡證之稱。見二方之任重不拘於經也。（正珍按。仲景氏。稱柴胡證桂枝證者。一寓重古方之意。一示六經之假設焉。）
方有執曰。支節。四肢百節也。
王肯堂曰。支節猶云肢節。古字通也。支結。謂支撐而結。南陽云。外證未解。心下妨悶者。非痞也。謂之支結。
程應旄曰。結即結胸之結。支者。偏也。撐也。若有物撐擱在胸脅間。較之痞滿。實為有形。較之結胸。遜其沉硬。即下條之微結也。微言其勢。支言其狀。證非純里可知。
錢潢曰。發熱微惡寒。支節煩疼。表證未解也。微嘔而心下支結。則邪犯胸膈矣。支結。成氏以散字訓之。固誤。而方氏以支飲搏聚為解。亦未中窾。尚論謂邪結心下偏旁。而不中正。若果如其說則仲景不謂之心下。諸說之中。當支撐之解為近是。
正珍曰。味外證未去四字。是即太陽少陽並病也。故不舉太陽少陽之名。冠以傷寒已。劉棟以為合病。非也。煩疼。謂疼之甚。與煩渴煩驚之煩同。與微嘔之微。反對為文也。支結。乃痞硬之輕者。支撐之解得之。程應旄云。較之痞滿。實為有形。非也。凡心下之病。其硬滿而痛。
不可近者。此為結胸。其硬滿而不痛。按之則痛。不欲按之者。此為小結胸。其硬滿而不痛。按之則痛。雖痛其人卻欲得按者。此為痞。其硬滿甚微。按之不痛者。此為支結。支結。乃妨悶之意耳。要之大小結胸與痞硬支結。俱一證輕重已。
柴胡桂枝湯方
桂枝（去皮），黃芩（一兩半），人參（一兩半），甘草（一兩炙），半夏（二合半洗），芍藥（一兩半），大棗（六枚擘），生薑（一兩半切），柴胡（四兩）
上九味。以水七升。煮取三升。去滓。溫服一升。本云人參湯。作如桂枝法。加半夏柴胡黃芩復如柴胡法。今用人參作半劑。（依玉函成本考之。桂枝下。當有一兩半三字。）
本云以下二十九字。玉函成本俱無之。全系後人攙入。宜刪。蓋此方合柴胡桂枝二湯。以為一方者已。非人參湯變方也。
〔百五十六〕傷寒五六日。已發汗而復下之。胸脅滿微結。小便不利。渴而不嘔。但頭汗出。往來寒熱心煩者。此為未解也。柴胡桂枝幹薑湯主之。
成無己曰。傷寒五六日。已經汗下之後。則邪當解今胸脅滿微結。往來寒熱者。即邪猶在半表半裡之間。為未解也。小便不利而渴者。汗下後亡津液內燥也。若熱消津液。令小便不利而渴者。其人必嘔。今渴而不嘔。知非裡熱也。
正珍曰。胸脅滿微結。即是胸脅若滿。結謂鬱結之結。病人自覺者已。非醫之所按而得也。如梔子豉湯條。心中結痛之結。亦然。
按此條所說全系小柴胡證。否者一頭汗已。然其他證候。無復可疑者。則何更以余藥處之。意者柴胡桂枝幹薑湯。蓋叔和因小柴胡加減之法而所制。決非仲景氏之方。何以言之。柴胡方後。叔和加減法云。不嘔者去半夏。今此方因不嘔而不用半夏。又云。渴者加栝樓根。今此方因渴而用之。
又云。脅下痞硬加牡蠣。今此方因胸脅滿微結而用之。又云。外有微熱者。去人參加桂枝。今此方因頭汗出與為末解二句。不用人參而用桂枝。由是考之。此方必叔和所制。況方名亦不合他方之例乎。一掃除之可也。
正珍曰。考金匱外臺。此方仲景治瘧病多寒者之方。而今用之傷寒渴而心煩小便不利者。決非仲景氏也。
柴胡桂枝幹薑湯方
柴胡（半斤），桂枝（三兩），乾薑（二兩），栝樓根（四兩），黃芩（三兩），牡蠣（二兩熬），甘草（二兩炙）
上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。初服微煩。復服汗出便愈。
〔百五十七〕傷寒五六日。頭汗出微惡寒。手足冷。心下滿口不欲食。大便難。脈細者。此為陽微結。必有表復有里也。脈沉亦有里也。汗出為陽微。假令純陰結。不得復有外證。悉入在裡。此為半在裡半在外也。脈雖沉緊。不得為少陰病。所以然者。陰不得有汗。今頭汗出。故知非少陰病也。可與小柴胡湯。設不了了者。得屎而解。
此叔和敷演上條者。劉楝以為上二條之註文。是也。按此條雖謂少陰不得有汗。考之少陰篇。有少陰病。脈微細沉。但欲臥。汗出不煩。自欲吐者。有少陰病。下利脈微澀。嘔而汗出者。要皆叔和言。其自言而自反如此。可笑之甚。
〔百五十八〕傷寒五六日。嘔而發熱者。柴胡湯證具。而以他藥下之。柴胡證仍在者。復與柴胡湯。此雖已下之。不為逆。必蒸蒸而振。卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者。此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者。此為痞。柴胡不中與之。宜半夏瀉心湯。
成無己曰。嘔而發熱。邪在半表半裡之證。是為柴胡證具。
錢潢曰。他藥者。即承氣之類。非有別藥也。因此證。唯柴胡為對證之藥。彼不當用者。即指為他藥也。蒸蒸。身熱汗欲出之狀也。振者。振振然動搖之貌。即寒戰也。言膚體蒸蒸然。卻發熱汗出。而邪氣解矣。其所以戰而後汗者。以下後正氣已虛。難勝於邪。故必戰而後汗也。
魏荔彤曰。結胸不言柴胡湯不中與。痞證乃言柴胡不中與者。何也。結胸證。顯而易認。痞證甚微難認。且大類於前條所言支結。故明示之。
正珍曰。傷寒五六日。至汗出而解。既見前第一百六條。若心下滿以下。亦是少陽病。誤下後之變證。亦宜接以他藥下之句下而看。蓋結胸者。內有水氣。為邪熱所團結。故硬滿而痛。是以用甘遂破飲之藥。痞者。心氣鬱結而不能交通也。故唯滿而不痛。無水氣故也。所以用芩連行氣之劑矣。
按陷胸之名。取諸陷下胸邪。瀉心之號。取諸輸寫心氣。瀉與寫。借音通用。成無己方有執諸人。皆云。瀉心瀉去心下痞之謂。一說又云。瀉心火之義。皆非正義也。所謂瀉心。乃輸寫心氣之鬱結之義。以故瀉心諸方。皆以芩連苦味者為主。周禮所謂以苦養氣。是也。再按。
他藥者。蓋指攻下之丸藥而言。凡傷寒發熱者。雖有下證。唯宜以湯下。而不可以丸下之。觀調胃承氣。柴胡加芒硝諸論。可見矣。今乃以丸攻之。是以謂之他藥。他。猶邪。不對證之謂也。揚子法言。問道篇曰。適堯舜文王者。為正道。非堯舜文王者。為他道。君子正而不他。
其義可見矣。他藥字。又見禹餘糧湯條。
半夏瀉心湯方
半夏（半升洗），黃芩，乾薑，人參，甘草（炙各三兩），黃連（一兩），大棗（十二枚擘）
上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎。取三升。溫服一升。日三服。須大陷胸湯者。方用前第二法。（再煎。成本。作再煮。非。）
〔百五十九〕太陽少陽並病。而反下之。成結胸。心下硬下利不止。水漿不下。其人心煩。（人字下。玉函脈經。千金翼。俱有必字。是也。）
此條言太陽少陽並病。當先解其外。而反下之。則熱邪乘虛而入。因成結胸也。大抵結胸之證。大便多硬。或者不通。此之為常。所謂熱實寒實。是也。故用大黃芒硝。以盪滌之。此則下利不止。水漿不下而煩。亦結胸中之變局也。此為下後腸胃受傷。而其里不得成實。但水結在胸脅之所致。
乃十棗湯證也。劉棟以成結胸為一病。以心下硬下利不止。別為一病。以水漿不下。其人心煩。又別為一病。可謂用意太過。反失於鑿矣。
〔百六十〕脈浮而緊。而復下之。緊反入里。則作痞。按之自濡。但氣痞耳。（玉函。復作反。）
方有執曰。濡與軟。古字通用。復亦反也。濡。言不硬不痛而柔軟也。痞。言氣隔不通而否塞也。易曰。天地不交。而萬物不生也。
金鑑曰。按之自濡者。謂不硬不痛。但氣痞不快耳。
正珍曰。此論下後諸證皆解。但覺氣痞不快者也。緊反入里四字。蓋後人所攙。宜刪之矣。脈浮而緊。是邪在表之診。而反下之。其人有留飲。則成結胸。無飲則作痞。痞者。心氣鬱結之名。故下文承之云。但氣痞耳。若其濡云但云。俱是示其非結胸。且無水結之辭。對以上論結胸諸章為言。
乃大黃黃連瀉心湯證也。程應旄云。按之自濡。指脈言。非指痞言。騃愚如此。庸詎足論。金鑑云。此甘草瀉心湯證也。亦非也。甘草瀉心條云。心下痞硬而滿。此云按之自濡。其妄明白。
〔百六十一〕太陽中風。下利嘔逆。表解者。乃可攻之。其人縶縶汗出。發作有時。頭痛心下痞硬滿。引脅下痛。乾嘔短氣。汗出。不惡寒者。此表解里未和也。十棗湯主之。（下汗出二字。玉函無之。此字下。有為字。俱是也。）
成無己曰。下利嘔逆。里受邪也。邪在裡者可下。亦須待表解者。乃可攻之。其人漐漐汗出。發作有時。不惡寒者。表已解也。頭痛心下痞硬滿。引脅下痛。乾嘔短氣。汗出不惡寒者。邪熱內畜而有伏飲。是里未和也。與十棗湯。下熱逐飲。
喻昌曰。種種下法。多為胃實而設。胃實者。邪熱爍干津液。腸胃俱結。不得不用苦寒以盪滌之。今證在胸脅而不在胃。則胃中津液未經熱耗。而盪滌腸胃之藥。無所取矣。故取蠲飲逐水。於胸脅之間。以為下法也。
張志聰曰。頭痛。表證也。然亦有在裡者。如傷寒不大便五六日。頭痛有熱者。與承氣湯。與此節之汗出不惡寒而頭痛為表解。則凡遇風寒頭痛之證。可審別矣。
正珍曰。下利嘔逆。有可攻者。有不可攻者。若其表未解者。四肢厥冷者。脈沉遲微弱者。心下不硬痛者。並不可攻之。急可溫之。如四逆湯真武湯吳茱萸湯證是也。今此證漐漐然發熱汗出。而發作有時。頭痛心下痞硬滿。引脅下痛。乾嘔短氣。不惡寒者。此為其表已解。而里有水結。
亦結胸中之變局也。但以其腸胃不實。反下利嘔逆。故不用大陷胸。只劑逐水之品。以攻下之。此章亦以已經汗下者言之。以何知之。以表解里未和之文知之也。若惟痞硬而不痛。嘔逆而不下利。乃屬大柴胡證。見後百七十四條。又按小青龍湯五苓散。皆治表未解。不可攻裡之飲證。
十棗湯。治表已解而有痞硬滿痛之裡未和。桂枝去桂加白朮茯苓湯。治表未解而有心下滿微痛之裡未和也。其硬滿痛與惟滿微痛亦自有別矣。金鑑辨之甚精。宜參考焉。又按金鑑。下利改作不利。發作改作發熱。其說云。豈有上嘔下利。而用十棗湯峻劑攻之之理乎。惟其大便不利。
痞硬滿痛。始屬裡病。小便不利。嘔逆短氣。始屬飲病。及可峻攻。發作之作字。當是熱字。若無熱汗出。乃少陰陰邪寒飲。真武湯證也。殊不知此證下利嘔逆。而不闢峻攻者。內有勍敵之甚於此者。治法稍緩。則大命先之。絕矣。此乃子產以猛之術。素問有故無損之義。仲景氏之所以為仲景氏。
全在此也。且夫不利二字。只當稱之小便。全論中。未見稱之大便者也。發作有時。固以發熱言之。所謂續得寒熱。發作有時。及煩躁發作有時。皆是也。故冠以漐漐汗出四字。漐漐即熱汗貌。桂枝湯條下所謂溫覆令一時許。通身漐漐者。可見矣。豈得言無熱乎。
十棗湯方
上三味等分。各別搗為散。以水一升半。先煮大棗肥者十枚。取八合。去滓。內藥末。強人服一錢匕。羸人服半錢。溫服之。平旦服。若下少。病不除者。明日更服加半錢。得快下利。後糜粥自養。
方執有曰。羸。瘦劣也。糜粥取糜爛過熟易化。而有能補之意。
金鑑曰。邪之所湊。其氣必虛。以毒藥攻邪。必傷及脾胃。使無沖和甘緩之品為主宰。則邪氣盡而大命亦隨之矣。故選十棗之大而肥者以君之。一以顧其脾胃。一以緩其峻毒。得快利後糜粥自養。一以使穀氣內充。一以使邪不復作。
正珍曰。按發秘云。傷寒論。有青龍白虎真武而無朱雀。殊為可疑。不識朱雀即十棗之異名。以其大棗之赤。立之名號。外臺第八卷引深師。載朱雀湯方。即是十棗湯。可見朱雀之非逸也。猶理中湯一名人參湯。炙甘草湯一名復脈湯。桂枝湯又稱陽旦湯。小柴胡湯又有黃龍湯之名。
按淮南子繆稱訓云。大戟去水。亭歷愈脹。用之不節。乃反為病。是名人羸人之所以各異節制也。
〔百六十二〕太陽病。醫發汗。遂發熱惡寒。因復下之。心下痞。表裡俱虛。陰陽氣並竭。無陽則陰獨。復加燒針。胸煩。面色青黃膚瞤者。難治。今色微黃。手足溫者。易愈。
此條王叔和所攙。今刪之。
〔百六十三〕心下痞按之濡。其脈關上浮者。大黃黃連瀉心湯主之。（千金翼。濡上有自字。）
此與前百六十條。皆表病差後。氣痞不快之輕證。病人言我心下痞。而按之則不硬者也。故以大黃黃連二味。湯漬與之。取其氣薄而不事攻下。其但漬而不煮者。其用之妙。不可思議也。其脈關上浮五字。後人所攙。何者脈分三部。仲景氏之所不言。況浮而用大黃乎。劉棟以為衍。
是也。金鑑云。濡字上當有不字。若按之濡。乃虛痞也。補之不暇。豈有用大黃黃連之理乎。果爾。其但漬而弗煮。抑亦何說。
大黃黃連瀉心湯方
大黃（二兩），黃連（一兩）
上二味。以麻沸湯二升漬之。須臾絞去滓。分溫再服。
成無己曰。但以麻沸湯漬服者。取其氣薄而泄虛熱。
金鑑曰。觀其以滾沸如麻之湯。漬大黃黃連。須臾絞去滓。僅得其無形之氣。不重其有形之味。是取其氣味俱薄不大瀉下。
錢潢曰。麻沸湯者。言湯沸時。泛沫之多。其亂如麻也。全生集作麻黃沸湯。謬甚。（東醫寶鑑。引入門曰。麻沸湯。即青麻煮汁也。）
正珍曰。林億等云。看詳大黃黃連瀉心湯。諸本皆二味。又後附子瀉心湯。用大黃黃連黃芩附子。恐是前方中亦有黃芩。後但加附子也。故後云附子瀉心湯。本云加附子也。殊不知大黃黃連瀉心湯。附子瀉心湯及半夏瀉心。甘草瀉心。生薑瀉心。金匱瀉心。凡六方。皆仲景以前古方已。
林億所解非也。不可從矣。按麻沸字。始出於後漢書華佗傳。（後漢書華佗傳云。若疾髮結於內。針藥所不能及者。乃令先以酒服麻沸散。既醉無所覺。因刳破腹背。抽割積聚。既而縫合。傅以神膏。四五日創愈。）麻沸湯者。謂沸時泛沫如麻子也。如星沸。（張協七命。浮蟻星沸。
）麋沸。（漢書揚雄傳。豪俊麋沸。）云沸（傅休奕七謨。金漿玉醴。云沸淵湧。）魚目沸（唐陸羽。茶經云。其沸如魚目微有聲。為一沸）蟹目沸。（千金方。婦人下痢門。膠蠟湯方後云。以水八升煮米。蟹目沸去米。）麻如麻疹麻臉（堯山堂外記。一朝士麻臉。又見客座新聞。
）之麻。通雅云。麻沙。印本之初出未精者。老學庵筆記曰。尹少稷。日能誦麻沙版本書一寸。正珍按。謂之麻沙者。雕刻粗惡。似麻子與沙石相混雜也。可見麻沸之麻。亦指麻子言之。又按增續韻府。沸字下云。麻沸盜賊。（王莽傳注。言如乳麻沸湧。）
〔百六十四〕心下痞而復惡寒汗出者。附子瀉心湯主之。
此乃前條之證而兼陽虛者。非表有熱邪之惡寒汗出。故唯惡寒而不發熱。瀉心以解痞。附子以復陽也。
附子瀉心湯方
大黃（二兩），黃連（一兩），黃芩（一兩），附子（二枚炮去皮破別煮取汁）
上四味。切三味。以麻沸湯二升。漬之須臾絞去滓。內附子汁。分溫再服。（附子二枚。。玉函成本全書。俱作一枚。）
是亦用麻沸湯。義同於前矣。瀨穆謂此危急之證。若待其煎煮。則緩不及事。果爾。四逆湯吳茱萸湯等證。皆非危急者歟。
〔百六十五〕本以下之。故心下痞。與瀉心湯。痞不解。其人渴而口躁煩。小便不利者。五苓散主之。（此下宋板玉函脈經千金翼。俱有一方云。忍之一日乃愈九字。全系後人之攙入。今依成本刪之。）
成無己曰。本因下後成痞。當與瀉心湯除之。若服之痞不解。其人渴而口躁煩。小便不利者為水飲內畜津液不行。非熱痞也。與五苓散。發汗散水則愈。
方有執曰。瀉心湯治痞。而痞不解。則非氣聚之痞。可知。
正珍曰。煩字當在渴字上。否則文不成語。前第七十二條云。脈浮數煩渴者。五苓散主之是也。煩渴謂渴之甚。非謂且煩且渴也。瀉心湯。蓋指大黃黃連瀉心湯言之矣。
〔百六十六〕傷寒汗出解之後。胃中不和。心下痞硬。乾噫食臭。脅下有水氣。腹中雷鳴。下利者。生薑瀉心湯主之。
成無己曰。胃為津液之主。陽氣之根。大汗出後。外亡津液。胃中空虛。客氣上逆。心下痞硬。金匱要略曰。中焦氣未和不能消穀。故令噫。
方有執曰。解。謂大邪退散也。噫。飽食息也。（正珍按。此五字。乃說文噫字注也。）食臭暇氣也。（正珍按。毈音叚。卵不成鳥曰毈。見淮南注。）
平人過飽。傷食則噫食臭。病人初瘥。脾胃尚弱。化輸未強。雖無過飽。猶之過飽而然也。水氣謂飲也。
錢潢曰。傷寒汗出解之後。言表邪俱從汗出而悉解也。胃中不和以下。皆言里症未除也。
瀨穆曰。乾者。濕之對。言食不出也。
正珍曰。此傷寒瘥後。臟腑尚弱。飲食難消化之所致。胃中不和。故心下痞硬幹噫食臭也。脅下有水氣。故腹中雷鳴下利也。胃中脅下互文言之。猶如陽言結胸。陰言痞。其實胃中亦有水。脅下亦不和也。此證有水氣。而不成結胸者。以外邪已解之後也。不用五苓者。以其人不渴小便能利也。
故與生薑瀉心。以和其胃氣則愈。按金鑑曰。其人平素胃虛。兼脅下有水。即不誤下。而餘熱亦乘虛入里以致之。殊不知痞硬之證。惟得之心氣之鬱塞。而固非挾外入之邪者矣。況本文明稱汗出解之後。則知其已無邪矣。已無邪矣。豈得云餘熱乘虛入里乎。
生薑瀉心湯方
生薑（四兩切），甘草（三兩炙），人參（三兩），乾薑（一兩），黃芩（三兩），半夏（半升洗），黃連（一兩），大棗（十二枚擘）
上八味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。附子瀉心湯。本云加附子半夏瀉心湯。甘草瀉心湯同體別名耳。生薑瀉心湯。本云理中人參黃芩湯。去桂枝術加黃連並瀉肝法。
按附子瀉心湯以下五十字。玉函成本並無之。蓋後人攙入已。當刪之。
〔百六十七〕傷寒中風。醫反下之。其人下利日數十行。穀不化。腹中雷鳴。心下痞硬而滿。乾嘔心煩不得安。醫見心下痞。謂病不盡。復下之。其痞益甚。此非結熱。但以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。甘草瀉心湯主之。（谷不和。外臺。作水穀不化。心煩。玉函脈經。俱作而煩。使硬。玉函外臺。俱作使之硬。）
穀不化。外臺作水穀不化。其義益明白。言其所飲食之物。客滯於胃中。不能化輸也。差後病篇云。病人脈已解。而日暮微煩。以病新差。人強與谷。脾胃氣尚弱。不能消穀。故令微煩。損谷則愈。金匱云。脈緊頭痛風寒。腹中有宿食不化也。又云。朝食暮吐。暮食朝吐。宿穀不化。
名曰胃反。又云。FJ鱠食之在心胸間不化。吐復不出。速除下之。合而考之。穀不化乃食物客滯而不消化之義。若其稍重者。必發乾噫食臭。生薑瀉心證是也。先輩諸家。皆以下利清穀為解。可謂大杜撰矣。何者。情谷之證。裡寒大虛之所致。故急以四逆湯或通脈四逆湯救之。
豈可與瀉心苦寒之劑者哉。再按素靈中往往稱清穀為穀不化。其文雖同。症則不一。謹莫混同焉。此條言毋論中風傷寒。凡表未解者。俱不可下之。而醫反下之。續得下利。一日數十行。飲食客滯。而不化輸。腹中雷鳴。心下痞硬而滿。乾嘔心煩而不得安。醫見其心下痞。謂病不盡。
復下之。其痞益甚。此非下後熱入因作結胸之痞硬。但以外邪本微。而攻之太峻也。故雖邪自解乎外。而內使胃氣虛矣。胃氣不健。客氣上逆。心氣因鬱結使之痞硬也。客氣。乃上文穀不化之氣。所以謂之客氣者。以其客滯之氣也。與甘草瀉心。以調胃虛散氣結則愈。按金鑑。
以傷寒中風至心煩不得安。以為桂枝人參湯證。似則似矣。然彼則表未解而裡虛頗甚。故其所主在表與下利。而不在痞硬。是以有桂術。而無芩連。此則表已解。而裡虛不甚。雖虛亦一時之虛。非彼數下之而大虛者之比。故其所主在痞硬而不在下利。是以有芩連而無桂術也。
金鑑又注客氣上逆云。此乘誤下中虛。而邪氣上逆。陽陷陰凝之痞。蓋指客氣以為外入之邪也。殊不知痞之為證。唯得之心氣自結。而非外邪之所使矣。詳已見前百三十八條。
甘草瀉心湯方
甘草（四兩炙），黃芩（三兩），乾薑（三兩），半夏（半升洗），大棗（十二枚擘），黃連（一兩）
上六味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。
按此方無人參。蓋脫落之也。林億既辨之。當補人參三兩四字。金匱千金外臺俱有人參三兩。是也。上六味當作上七味。再按。大黃瀉心。治心氣痞結而不硬者。附子瀉心。治大黃瀉心證而挾陽虛者。半夏瀉心。治大黃瀉心證而一等重。按之硬滿者。生薑瀉心。治半夏瀉心證而挾飲食者。
甘草瀉心。治生薑瀉心證而挾胃虛者。證方雖各有異。至其外邪已解而中氣自結者則一也。