1辨太陽病脈證並治中第二
加若發汗三字。非也。(再按。若下下。玉函有若發汗三字。喻昌或據之乎。)
茯苓桂枝白朮甘草湯方
茯苓(四兩),桂枝(三兩去皮),白朮,甘草(各二兩炙)
上四味。以水六升。煮取三升。去滓。分溫三服。(千金翼。作白朮一兩。甘草一兩。非。金匱。作白朮三兩。非。)
〔六十八〕發汗病不解。反惡寒者。虛故也。芍藥甘草附子湯主之。
小島瑞曰。長沙所謂病解與表解。其辭自異也。金鑑混而一之。可謂粗漏也。
正珍曰。言太陽病。已經發汗。病當解散復故也。若不復故反惡寒者。其人表陽素弱。汗出亡陽也。惡寒該惡風而言。與桂枝加附子湯之惡風。桂枝去芍藥加附子湯。及附子瀉心湯之惡寒。皆為表虛之候。宜與芍藥甘草附子湯。以復其陽焉。病不解。不復常之謂。非謂表不解也。
如後章發汗若下之。病仍不解。煩躁者。亦復爾爾。若夫表不解之煩躁。乃大青龍湯所主。豈反用茯苓四逆乎。金鑑不字為衍。惟忠為已字之誤。並非也。
芍藥甘草附子湯方
芍藥(三兩),甘草(三兩炙),附子(一枚炮去皮破八片)
上三味。以水五升。煮取一升五合。去滓。分溫三服。疑非仲景意。(玉函。千金翼。作水三升。玉函無疑非仲景意五字。是。右字。成本全書並作已上。非。三服之三。成本全書。並脫之。)
劉棟曰。疑非仲景意五字。當刪。
〔六十九〕發汗若下之。病仍不解。煩躁者。茯苓四逆湯主之。
金鑑曰。大青龍證。不汗出之煩躁。乃未經汗下之煩躁屬實。此條病不解之煩躁。乃汗下後之煩躁屬虛。然脈之浮緊沉微。自當別之。汪琥曰。虛煩虛躁。乃假熱之象也。只宜溫補。
劉棟曰。上條一等之深證也。(宮義方說同)
正珍曰。發汗或下之之後。仍不復常。反生煩躁者。乃亡陽假熱之煩躁。與乾薑附子湯之煩躁同。而比之乾薑附子湯。其證稍異矣。大青龍湯條所謂汗多亡陽。遂虛惡風煩燥者。是也。非實熱之煩躁也。宜與茯苓四逆湯。回覆陽氣。按乾薑附子湯條。是汗下俱犯之證。此則或汗或下犯其一者也。
觀若字可見矣。成無己以汗下兩犯解之。非也。此蓋四逆證而兼煩躁者已。何謂四逆證。下利清穀。若下利腹脹滿。若自利不渴。若大汗出。腹內拘急。四肢厥逆而惡寒。若吐利汗出。發熱惡寒。四肢拘急。手足厥冷。若膈下有寒飲乾嘔。若大汗大下利而厥冷類。是也。若夫言脈。
則或浮而遲。或弱或沉。或脈微欲絕類。是也。
茯苓四逆湯方
茯苓(四兩),人參(一兩),附子(一枚生用去皮破八片),甘草(二兩炙),乾薑(一兩半)
上五味。以水五升。煮取三升。去滓。溫服七合。日二服。(成本全書。茯苓四兩作六兩。非。二服作二服。是。玉函千金翼。並作茯苓四兩。)
《辨太陽病脈證並治中第二》:
茯苓桂枝白術甘草湯方
茯苓四兩,桂枝三兩(去皮),白術、甘草各二兩(炙)。
以上四味藥,用六升水煮至三升,去藥渣,分三次溫服。(《千金翼方》記載白術一兩、甘草一兩,此有誤;《金匱》作白術三兩,亦誤。)
【第六十八條】
發汗後病情未緩解,反而惡寒者,是因體虛所致,以芍藥甘草附子湯主治。
小島瑞指出:張仲景所稱「病解」與「表解」用詞本有區別,《醫宗金鑒》將其混為一談,實屬疏漏。
正珍認為:太陽病發汗後,本應康復卻反惡寒,是因患者表陽素虛,汗後陽氣外洩所致。「惡寒」包括惡風,與桂枝加附子湯的惡風、桂枝去芍藥加附子湯及附子瀉心湯的惡寒,均屬表虛證候,應服芍藥甘草附子湯以恢復陽氣。「病不解」指未康復,並非表證未解。
後文提到發汗或攻下後「病仍不解」而煩躁者,亦同理。若表證未解的煩躁,屬大青龍湯證,豈會用茯苓四逆湯?《醫宗金鑒》認為「不」字為衍文,惟忠則認為是「已」字之誤,均不正確。
芍藥甘草附子湯方
芍藥三兩,甘草三兩(炙),附子一枚(炮製、去皮、切八片)。
劉棟認為:「疑非仲景意」五字應刪除。
【第六十九條】
發汗或攻下後,病情未緩解且煩躁者,以茯苓四逆湯主治。
《醫宗金鑒》指出:大青龍湯證的「不汗出而煩躁」,是未經汗下的實性煩躁;此條為汗下後的虛性煩躁,需通過脈象(浮緊或沈微)鑒別。汪琥認為此屬假熱之虛煩虛躁,宜溫補。
劉棟視此證較前條更重(宮義方同解)。
正珍分析:發汗或攻下後未康復反生煩躁,屬亡陽假熱,類似乾姜附子湯證但程度較輕。此證見於大青龍湯條所述「汗多亡陽後虛性惡風煩躁」,非實熱證,宜用茯苓四逆湯回陽。此證或因汗、下單一誤治所致(「若」字可證),非必兩者同犯。此乃四逆證兼煩躁,四逆證包括下利清谷、腹滿、自利不渴、大汗肢厥、吐利汗出發熱惡寒、寒飲乾嘔、大汗下利厥冷等,脈象或浮遲、或弱沈、或微欲絕。
茯苓四逆湯方
茯苓四兩,人參一兩,附子一枚(生用、去皮、切八片),甘草二兩(炙),乾姜一兩半。