《傷寒論集成》~ 卷一 (11)
卷一 (11)
1. 辨太陽病脈證並治上第一
正珍曰。上衝者。指頭項強痛言之。（成無己曰。頭痛。謂邪氣外在經絡上攻於頭所致也。）太陽下篇曰。病如桂枝證。頭不痛項不強云云者。瓜蒂散主之。可以見。所謂上衝。果是頭項強痛之謂矣。凡論中。言發汗後。吐後。下後者。皆其病證悉解。而止餘一證已。今下後。
而其氣仍上衝者。蓋表邪未全解。故與桂枝湯。以驅餘邪也。下篇又曰。太陽病。脈浮而動數。醫反下之。動數變遲。陽氣內陷。心下因硬。則為結胸。此條上衝二字。蓋對彼內陷言之。
或問曰。苓桂朮甘湯證云。氣上衝胸。桂枝加桂湯證云。氣上衝心。合而考之。上衝。即氣衝心胸之謂也。余曰。必不然也。瓜蒂散條云。氣上衝咽喉金匱附方。茯苓甘草五味姜辛湯條云。胃熱上衝薰其面。皆非衝心之謂。況此章惟云上衝。而不言上衝於何地。則其為頭項強痛。無疑矣。
〔十六〕太陽病。三日已發汗。若吐。若下。若溫針。仍不解者。此為壞病。桂枝不中與之也。觀其脈證。知犯何逆。隨證治之。（玉函不中與之。作不復中與也。成本。無之字。）
劉棟曰。三日已發汗者。初日行發汗之法。次日又行之。三日又行之也。溫針者。用溫針熨之也。中風傷寒兼中寒者。非溫針不能發汗。是古之法也。
程林金匱直解曰。燒針。即素問燔針焠針。川蜀謂之煨針。用以行痹潰癰。而昧者以治傷寒熱病。即非也。
方有執曰。壞。言歷遍諸治。而猶不愈。則反覆雜治之餘。血氣已憊壞。難以正名名也。中去聲。不中。猶言不當。
張志聰曰。太陽病。至三日而已發汗。則肌表之邪已去。假令里證未除。若吐之。若下之。若溫針。里證仍不解者。此為壞病。夫自敗曰壞。言裡氣自虛。而自敗也。
王肯堂曰。按逆者。謂不當汗而汗。不當下而下。或汗下過甚。皆不順於理。故云逆也。隨證治之者。如後云汗後病不解。及發汗若下之。病仍不解。某湯主之之類。是也。隨證治之一句。語活而義廣。王韓諸家。以壞病別作一證。而以羊肉湯主之。誤矣。程應旄曰。如汗後亡陽動經。
渴躁讝語。下後虛煩。結胸痞氣。吐後內煩腹脹滿。溫針後。吐衄驚狂之類。紛紜錯出者。俱是為前治所壞。
瀨穆曰。吐下溫針。非悉皆經之。故曰若也。
正珍曰。溫針發汗之法。不可得而考。本草綱目所載火針術。蓋後世俗法也已。按少陽篇云。若已吐下發汗溫針讝語。柴胡證罷。此為壞病。知犯何逆以法治之。由此考之。所謂不解者。指病不解而言。非言太陽表證之不解也。蓋桂枝證已變。而不復六經正證者也。壞者。自敗之義。
言歷誤治。而正證自壞也。縱為醫所誤。其證不壞者。仍當行桂枝也。成無己。程應旄。錢潢諸人。皆讀壞為怪。以為被醫壞之義非也。果爾則太陽病因誤治而變少陽陽明者。亦不謂壞病不可也。又按桂枝柴胡等方。非仲景氏所制。蓋周漢古方而世之所遍知。故單稱桂枝柴胡。
白話文：
辨太陽病脈證並治上第一
上衝是指頭項強痛。頭痛是邪氣從經絡外侵犯頭部造成的。若病症如同桂枝湯主治的症狀，但頭痛和項強都不明顯，則可用瓜蒂散治療，由此可見，上衝確實是指頭項強痛。文中提到發汗、吐瀉、下藥後，病症都已解除，只留下單一症狀。但下藥後氣仍上衝，是因為表邪未完全去除，所以需要用桂枝湯驅除餘邪。太陽病脈浮而數，醫生卻用下法治療，導致脈數變慢，陽氣內陷，心下堅硬，則形成結胸。這裡的「上衝」與「內陷」相對應。
有人問：苓桂朮甘湯證提到「氣上衝胸」，桂枝加桂湯證提到「氣上衝心」，綜合起來看，「上衝」就是氣衝擊心胸的意思嗎？我認為不是這樣。瓜蒂散條文中提到「氣上衝咽喉」，金匱要略附方中茯苓甘草五味姜辛湯條文中提到「胃熱上衝薰其面」，這些都不是衝擊心臟的意思。況且本章只說「上衝」，並沒有說明衝擊何處，因此它指的是頭項強痛，毫無疑問。
太陽病三日後已發汗、吐瀉、下藥或溫針，但仍不見好轉，這是病勢惡化的表現，桂枝湯不再適用。需觀察脈證，判斷病情逆順，再根據症狀治療。三日已發汗，是指第一天用發汗法，第二天再用，第三天又用。溫針是用溫熱的針灸來治療。中風傷寒兼中寒者，只有溫針才能發汗，這是古代的治療方法。
燒針即《素問》中所說的燔針、焠針，川蜀地區稱之為煨針，用於治療痹症和癰疽，但錯誤地用於治療傷寒熱病則是不對的。「壞」是指經過各種治療，仍然沒有痊癒，反覆治療後，血氣已衰竭，難以用正常的病名來命名。「不中」的意思是不合適。
太陽病到第三天已發汗，表示肌表邪氣已除，但如果裡證未除，再用吐瀉、下藥或溫針，裡證仍然沒有好轉，這就是病勢惡化。自敗就叫做壞，指的是裡氣自行衰竭而導致病情惡化。
「逆」是指不該發汗卻發汗，不該下藥卻下藥，或汗下過度，這些都不符合理法，所以稱為逆。根據症狀治療，例如發汗後病症未解，或發汗、下藥後病症仍未解，某湯主治之，等等，都是根據症狀治療的意思。這句話含義廣泛而生動。王仲景等醫家把壞病單獨列為一種病症，用羊肉湯治療，這是錯誤的。例如，發汗後陽氣耗損，動經脈，出現渴躁、言語不清；下藥後虛煩；結胸、痞氣；吐瀉後內煩、腹脹滿；溫針後吐血、衄血、驚狂等症狀，錯綜複雜地出現，都是由於之前的治療導致病情惡化。
吐瀉溫針，並非所有情況都適用，所以用「若」字。
溫針發汗的方法，已不可考證。《本草綱目》記載的火針術，是後世民間方法。少陽篇提到，若已吐瀉發汗溫針，言語不清，柴胡證已消失，這就屬於病情惡化，要根據逆順情況用藥治療。由此可知，「不解」是指病症未解，不是指太陽表證未解。這是因為桂枝證已變化，不再是六經正證。壞是指自敗的意思，是指經過錯誤治療，正證自行惡化。即使是醫生誤治，但病症未惡化，仍然應該使用桂枝湯。成無己、程應旄、錢潢等人，都將「壞」讀作「怪」，認為是被醫生治壞了的意思，這是錯誤的。如果真是這樣，那太陽病因為誤治而轉變為少陽、陽明，也不應該叫做壞病。桂枝、柴胡等方劑，並不是張仲景所創，而是周漢時期的古方，世人皆知，所以只稱桂枝、柴胡。