《傷寒論集成》~ 卷十 (3)
卷十 (3)
1. 辨霍亂病脈證並治第十三
為發熱多。以寒多。為惡寒多。則上文發熱二字。竟屬蛇足。可見熱多寒多。並是明其因之辭矣。霍亂一也。彼據其有頭痛發熱身痛欲飲水證。以知其外熱多而裡寒少。處之以五苓雙解表裡。此據其無頭痛發熱身痛欲飲水證。以知其裡寒多而外熱少。處之以理中。專理其里。
二方雖異其所之。俱以吐利為主。則一而已。若其欲吐而不吐。欲利而不利。胸腹攪痛。脹急悶亂者。名曰乾霍亂。此非五苓理中之所能治。若不速治。多致暴死。宜急用吐下劑。又有宿食者。蓋食物停滯胃中。經宿不消是也。其證固不與霍亂同。不可混而為一也。故於辨可吐篇曰。
宿食在上脘者。當吐之。於辨可下篇曰。下利不欲食者。以有宿食故也。當宜下之。與大承氣湯。仲景氏豈有遺策乎。所憾者。古經殘缺。不復見其完璧矣。
理中丸方
人參，乾薑，甘草（炙），白朮（各三兩）
上四味。搗篩蜜和為丸。如雞子黃許大。以沸湯數合。和一丸。研碎溫服之。日三四夜二服。腹中未熱。益至三四丸。然不及湯。湯法以四物依兩數切。用水八升。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。若臍上築者。腎氣動也。去朮加桂四兩。吐多者。去朮加生薑三兩。下多者。
還用術。悸者。加茯苓二兩。渴欲得水者。加朮足前成四兩。半腹中痛者。加人參足前成四兩。半寒者。加乾薑足前成四兩。半腹滿者。去朮加附子一枚。服湯後如食頃。飲熱粥一升許。微自溫。勿發揭衣被。（日三四。差後病篇。玉函成本全書。並作日三服。是。當改之。
搗篩下。玉函成本全書。有為末二字。）
錢潢曰。後加減法。文理背謬。量非仲景之法。
劉棟曰。加減法。後人之所加也。故不採用焉。
正珍曰。腹中未熱以下。至湯法及加減方。皆王叔和所攙。可刪矣。理中者。丸劑之名也。非湯劑之名。故藥味分量雖同。於其作湯者。名曰人參湯。見於金匱要略。至其加桂枝者。則謂之桂枝人參湯。況標理中丸方。而不標理中丸及湯法乎。又況言湯法以四物依兩數切。而不言湯法以四物依兩數㕮咀乎。
後人不察。妄指人參湯以為理中湯。雖無害於大義。終非立方之本旨也。又至如其處理中丸證以人參湯。則以牛易馬之類。馱重致遠雖同也。遲疾利鈍則殊異。不可不擇矣。又按晉書齊獻王傳云。齊獻王。攸。居喪哀毀過禮。杖而後起。左右以稻米乾飯雜理中丸進之。不知指此理中丸否。
〔三百九十七〕吐利止。而身痛不休者。當消息和解其外。宜桂枝湯小和之。
成無己曰。吐利止。里和也。身痛不休。表未解也。與桂枝湯。小和之。
方有執曰。消息猶言斟酌也。
〔三百九十八〕吐利汗出。發熱寒寒。四肢拘急。手足厥冷者。四逆湯主之。此亦霍亂而裡寒甚者。故先救其里。
白話文：
辨析霍亂病的脈象、症狀和治療方法
霍亂發病，有的發熱較多，有的惡寒較多。原文中提到「發熱」二字，其實是多餘的，因為「熱多」、「寒多」本身就已經說明了致病原因。霍亂的病症表現一致，如果患者頭痛、發熱、渾身疼痛、想喝水，說明外感熱邪較重，內裡寒邪較輕，則應使用五苓散和解表裡；如果患者沒有這些症狀，說明內裡寒邪較重，外感熱邪較輕，則應使用理中丸，專治裡寒。
這兩種治療方法雖然用藥不同，但都是以止吐瀉為主要目的。如果患者想吐但吐不出來，想拉肚子但拉不出來，胸腹絞痛、脹滿、悶亂，稱為「乾霍亂」，五苓散和理中丸都無法治療，必須迅速使用吐瀉藥物，否則容易危及生命。 如果患者有宿食，食物停滯在胃中，久久不能消化，其症狀與霍亂不同，不可混為一談。「辨可吐篇」說：「宿食停留在上腹部，應該催吐。」「辨可下篇」說：「拉肚子不想吃東西，是因為有宿食，應該使用下瀉藥物。」如大承氣湯。張仲景的治療方法並沒有遺漏，可惜古籍殘缺不全，無法完整呈現。
理中丸方劑：
人參、乾薑、炙甘草、白朮（各三兩）
將以上四味藥搗碎過篩，用蜂蜜調和成丸，如雞蛋黃般大小。用沸水數合，調和一丸研碎溫服，每日三次，夜裡服二次。服藥後腹中仍覺不溫熱，可再加服三到四丸，但不要再用湯劑服用。湯劑的製作方法：取以上四味藥，依比例切碎，加水八升，煎煮至三升，去渣，溫服一升，每日三次。
如果肚臍上方脹滿，是腎氣虛動，應去掉白朮，加桂枝四兩；如果嘔吐嚴重，應去掉白朮，加生薑三兩；如果腹瀉嚴重，則保留白朮；如果心悸，加茯苓二兩；如果口渴想喝水，將白朮增加到四兩；如果腹部半側疼痛，將人參增加到四兩；如果身體半側寒冷，將乾薑增加到四兩；如果腹部半側脹滿，去掉白朮，加附子一枚。服湯藥後約一頓飯時間，飲用熱粥一升左右，微微出汗即可，不要掀開衣被。
（每日三次，後世醫書中有每日服三次的記載，應當改正為每日三次，夜裡二次。關於「搗篩」下，也有醫書記載為「搗篩為末」）
錢潢說：後世的加減方法，文理不通，不符合張仲景的治療方法。
劉棟說：加減方法是後人添加的，因此不採用。
正珍說：從「腹中未熱」以下，到湯劑的製作方法和加減方，都是王叔和添加的，可以刪除。理中丸是丸劑的名稱，不是湯劑的名稱。雖然藥物種類和劑量相同，但湯劑稱為人參湯，見於《金匱要略》。如果加入桂枝，則稱為桂枝人參湯。既然標題是理中丸方，就不應該標註理中丸和湯劑兩種方法。更何況說湯劑的製作方法是「以四物依兩數切」，而不說「以四物依兩數咀嚼」呢？
後人不明就裡，誤將人參湯當作理中湯，雖然不影響大義，終究不是立方的本意。再者，用人參湯治療理中丸的病症，就好比用牛換馬，雖然都能馱重遠行，但速度和效率卻不同，不可不慎重選擇。據《晉書·齊獻王傳》記載，齊獻王居喪哀毀過度，臥床不起，左右用稻米乾飯和理中丸給他吃，不知是否指的就是這種理中丸。
〔三百九十七〕嘔吐腹瀉停止，但身體疼痛不止，應當緩和調節，解表散寒，宜用桂枝湯少量服用。
成無己說：嘔吐腹瀉停止，內裡平和了；身體疼痛不止，是表邪未解，用桂枝湯少量服用，以緩和調節。
方有執說：「消息」就是斟酌的意思。
〔三百九十八〕嘔吐腹瀉汗出，時而發熱時而惡寒，四肢拘急，手足厥冷，用四逆湯治療。這也是霍亂，但裡寒較重，所以先救治裡寒。