傷寒

卷九 (5)

1辨厥陰病脈證並治第十二

當為腸字解之。如胃中有燥屎亦然。其實腸胃一府。唯就其廣狹大細。以殊其名已。素問標本病傳論云。大小不利治其標。今此條先行其水。而後治厥。蓋取諸標者也。孰謂仲景氏不撰用素問乎。

〔三百六十五〕傷寒六七日。大下後。寸脈沉而遲。手足厥逆。下部脈不至。喉咽不利。唾膿血。泄利不止者。為難治。麻黃升麻湯主之。

麻黃升麻湯方

麻黃(二兩半去節),升麻(一兩一分),當歸(一兩一分),知母(十八銖),黃芩(十八銖)萎蕤(十八銖一作菖蒲),芍藥(六銖),天門冬(六銖去心),桂枝(六銖去皮),茯苓(六銖),甘草(六銖炙),石膏(六銖碎綿裹),白朮(六銖),乾薑(六銖)

上十四味。以水一斗。先煮麻黃一兩。沸去上沫。內諸藥煮取三升。去滓。分溫三服。相去如炊三斗米頃。令盡汗出愈。

此條論與方。俱後人之所儳。非乎仲景氏之言。故今刪之。

〔三百六十六〕傷寒四五日。腹中痛。若轉氣下趣少腹者。此欲自利也。(趣成。本作趨。)

此乃心下有水。漬入腸中以作利之兆。蓋承厥而心下悸條發也。俚語有之。腹鳴者必下。蓋喻之於事之必有前兆而言。乃此條之意。百六十六條生薑瀉心證曰。脅下有水氣。腹中雷鳴下利。同是有水而雷鳴也。

金匱曰。腹中寒氣雷鳴切痛。附子粳米湯主之。此條證亦宜用粳米湯。不可用生薑瀉心湯。何也。水則一也。證則有痛不痛之別也。

〔三百六十七〕傷寒本自寒下。醫復吐下之。寒格更逆吐下。若食入口即吐。乾薑黃芩黃連人參湯主之。(玉函成本全書。俱無復吐下之下字。玉函即吐下有者字。是。當補之。)

傷寒至逆吐下十七字。闕誤錯亂。不可強解。王肯堂以寒下。為吐下之誤寫矣。按金匱云。食已即吐者。用大黃甘草湯。由此考之。飲食有間而吐者。多因虛寒。其入口即時吐出者。多因上焦有熱。故用芩連解熱之品主之也。

乾薑黃芩黃連人參湯方

乾薑,黃芩,黃連,人參(各三兩)

上四味。以水六升。煮取二升。去滓。分溫再服。

〔三百六十八〕下利有微熱而渴。脈弱者。令自愈。

〔三百六十九〕下利脈數。有微熱汗出。令自愈。設復緊。為未解。

上二條。系後人之言。當刪之。

〔三百七十〕下利手足厥冷。無脈者灸之不溫。若脈不還。反微喘者死。

此乃白通加豬膽汁湯證。

〔三百七十一〕少陰負趺陽者。為順也。

〔三百七十二〕下利寸脈反浮數。尺中自澀者。必清濃血。

上二條。亦系後人之言。當刪之。

〔三百七十三〕下利清穀。不可攻表。汗出必脹滿。

下利清穀。裡寒為甚。可與四逆湯溫之。雖有表證。不可發汗。汗出則表裡俱虛。而中氣不能宣通。故令人脹滿。亦四逆湯證也。宜與後三百八十一條參考。

白話文

[辨厥陰病脈證並治第十二]

應將「腸」字理解為「胃」的意思。例如胃中有燥屎的情況也是如此。實際上腸胃屬於同一系統,僅因其範圍大小、形狀差異而有不同名稱。《素問·標本病傳論》提到:大小便不通時應先治標症。此條文先處理水氣問題,再治療厥逆,正是採取治標的原則。誰說張仲景沒有參考《素問》呢?

第三百六十五條
傷寒病六七日後,經強力瀉下治療,寸脈沈而遲,手足冰冷,下部脈搏消失,咽喉不適,吐膿血,腹瀉不止者,屬於難治之症,可用麻黃升麻湯治療。

(※此條文與方劑為後人偽託,非張仲景所言,故刪除不錄。)


第三百六十六條
傷寒病四五日後,腹中疼痛,若感覺氣流向下移至小腹,這是即將腹瀉的先兆。

此為心下部有水氣滲入腸道引發腹瀉的徵象,與「厥逆伴隨心下悸」的條文相關。俗語說「腹鳴必瀉」,比喻事情必有前兆,正是此條之意。
第一百六十六條生薑瀉心湯證提及:「脅下有水氣,腹中雷鳴而腹瀉」,同樣因水氣導致腸鳴。

《金匱要略》提到:「腹中寒氣雷鳴劇痛,用附子粳米湯治療。」此條證候亦適用粳米湯,不可用生薑瀉心湯。原因在於:雖同屬水氣致病,但證候有無疼痛之別。


第三百六十七條
傷寒病本因寒性腹瀉,醫者誤用吐法或瀉法,導致寒熱格拒而加劇嘔吐腹瀉。若食物入口即吐,用乾薑黃芩黃連人參湯治療。

(※原文「傷寒至逆吐下」十七字有缺誤,難強解。王肯堂認為「寒下」是「吐下」的誤寫。)
《金匱要略》提到:「食後立即嘔吐者,用大黃甘草湯。」由此推論:

  • 飲食間隔後嘔吐者,多屬虛寒;
  • 入口即吐者,多因上焦有熱,故用黃芩、黃連等清熱藥為主。

乾薑黃芩黃連人參湯方
乾薑、黃芩、黃連、人參(各三兩)
水煎分二次溫服。


第三百六十八條
腹瀉伴輕微發熱、口渴,脈弱者,可自行痊癒。

第三百六十九條
腹瀉脈數,微熱汗出者,亦會自癒;若脈轉緊,則未解。
(※此二條為後人添加,應刪除。)


第三百七十條
腹瀉手足冰冷、無脈搏者,灸後若不回暖且脈搏未恢復,反出現微喘者,屬死證。
此為白通加豬膽汁湯的適應症。


第三百七十一條
少陰脈弱於趺陽脈者,為順證。

第三百七十二條
腹瀉時寸脈反浮數,尺脈澀者,必便膿血。
(※此二條亦為後人添加,應刪除。)


第三百七十三條
腹瀉完穀不化者,不可攻表症。誤發汗會導致腹脹。
此為裡寒重症,應用四逆湯溫裡。即使有表症,亦不可發汗,否則表裡俱虛、中氣不通而腹脹。此證仍屬四逆湯範疇,可參考後文第三百八十一條。