1卷七
傷寒行吐方之後,諸證皆去,唯胃中不和,其腹脹滿者,藥毒遺害也。調胃承氣可以解毒和胃。若夫發汗後之脹滿則否,故治法不同也。(前第六十六條:發汗後腹脹滿者,厚朴生薑半夏甘草人參湯主之。)按成無己以吐為嘔吐,以脹滿為邪熱入胃,皆非矣。凡論中雲「後」者,皆以施治之後言之。
如發汗後、下後皆爾。若夫邪熱入胃而脹滿者,內必有燥屎,攻之不暇,豈取乎調胃緩弱之將耶?
〔二百五十八〕太陽病,若吐、若下、若發汗後,微煩小便數,大便因硬者,與小承氣湯和之愈。(成本全書並脫「後」字,當補之;玉函有之。)
喻昌曰:「微煩小便數,大便因硬,皆是邪漸入里之機,故用小承氣湯和之。」
〔二百五十九〕得病二三日,脈弱無太陽柴胡證,煩躁心下硬;至四五日雖能食,以小承氣湯少少與微和之,令小安。至六日,與承氣湯一升。若不大便六七日,小便少者,雖不能食,但初頭硬後必溏,未定成硬,攻之必溏;須小便利、屎定硬,乃可攻之,宜大承氣湯。(「煩躁」:成本全書作「煩躁」,非;「不能食」:宋板作「不受食」,非;今依成本全書改之。)
方有執曰:「太陽不言藥,以有桂枝、麻黃之不同也;少陽言藥,以專主柴胡也。凡以此為文者,皆互發也。」
錢潢曰:「『須』,待也。」
劉棟曰:「『六日』,當作『五六日』。」
正珍曰:「承氣湯上脫『小』字,當補之。『四五日』、『五六日』,皆不大便之日數也;故下文承之云『不大便六七日』,古文錯綜之妙,乃爾。否則『至』字無所承當。前二百二十二條云:『不大便五六日,上至十餘日』,可見『至』字暗寓不大便之義焉。不大便而能食,其屎才硬而未燥之候;若不大便而不能食,乃定硬為燥之診,宜與前二百二十五條互相參考矣。
得病二三日,脈弱者,其熱不熾盛可知也。無太陽柴胡證,煩躁心下硬者,其邪已入里可知也。不大便至四五日者,其人雖能食,當以小承氣湯少少與微和之,令小安也。『少少』者,不過三四合之謂,對一升而言也。
若少少與之而不得屎,延至五六日者,乃與小承氣湯一升。雖然,若其小便少者,則雖不大便至六七日,且不能食哉!攻之則令人溏;必待其小便數、屎為定硬,始可攻之,宜大承氣湯。」
〔二百六十〕傷寒六七日,目中不了了,睛不和,無表裡證,大便難,身微熱者,此為實也。急下之,宜大承氣湯。
成無己曰:「目中不了了、睛不和者,邪熱內甚,上熏於目也。」
方有執曰:「『了了』,猶『瞭瞭』也。」
金鑑曰:「目中不了了而睛和者,陰證也;睛不和者,陽證也。雖外無陽證,惟身微熱,內無滿痛,只大便難,亦為熱實,故曰『此為實也』。睛不和者,謂睛不活動也。」
正珍曰:「『無表裡證』者,謂表無惡寒、發熱、頭項強等證;里無腹滿、便秘、潮熱、讝語等證也。劉棟惟忠以『表裡證』為柴胡證,非也。」
卷七
傷寒病在施行催吐方劑後,其他症狀都已消退,唯獨胃部不適、腹部脹滿的,這是藥物殘留的毒性所導致的。調胃承氣湯能解毒並調和胃氣。但如果是發汗後引起的腹脹,則不適用此方,因此治療方法不同。(參照第六十六條:發汗後腹脹者,應以厚朴生薑半夏甘草人參湯為主。)
按:成無己將「吐」解釋為嘔吐,將脹滿歸因於邪熱入胃,這些解釋都不正確。凡是醫論中提到「後」字,皆指治療之後的情況,例如發汗後、瀉下後等。若是邪熱入胃導致脹滿,必定伴有結硬的大便,此時應迅速攻下,怎能使用緩和的調胃方劑?
第二百五十八條
太陽病經催吐、瀉下或發汗後,出現輕微煩躁、小便頻數、大便乾硬者,可服用小承氣湯調和而愈。(《成本全書》脫漏「後」字,應補上;《玉函》有記載。)
喻昌說:「微煩、小便數、大便硬,皆為邪氣漸入裡證的徵象,故以小承氣湯調解。」
第二百五十九條
方有執說:「太陽病不提具體藥物,因有桂枝、麻黃等不同治法;少陽病明言柴胡,因專主其證。此類敘述皆為互補說明。」
錢潢說:「『須』即等待之意。」
劉棟說:「『六日』應為『五六日』。」
正珍說:「承氣湯前脫『小』字,應補。『四五日』、『五六日』皆指未排便的天數,故後文接『不大便六七日』,此為古文錯綜之妙。若無此意,『至』字便無承接。前第二百二十二條載『不大便五六日,上至十餘日』,可知『至』隱含未排便之義。未排便而能食,表示大便初硬未燥;若不能食,則為燥屎已成,可參照前第二百二十五條。
患病二三日脈弱,可知熱勢不盛。無太陽或柴胡證,但煩躁、心下硬,可知邪已入裡。若四五日未排便,雖能進食,仍應稍用小承氣湯緩解。『少少』指少量,約三四合,相對一升而言。
若少量服用後仍未排便,延至五六日,則給予一升小承氣湯。但若小便量少,即使六七日未排便且不能食,貿然攻下恐致腹瀉;須待小便通利、大便完全乾硬,才可攻下,宜用大承氣湯。」
第二百六十條
傷寒六七日,患者視物不清、眼神呆滯,無明顯表裡症狀,大便困難、身微熱者,此為裡實證,應緊急以大承氣湯攻下。
成無己說:「視物不清、眼神呆滯,是邪熱內盛上擾於目所致。」
方有執說:「『了了』即清楚之意。」
《金鑑》指出:「視物模糊而眼神正常屬陰證;眼神呆滯則屬陽證。即便外無陽證、僅身微熱,內無脹痛、僅大便難,亦屬熱實,故稱『此為實也』。『睛不和』指眼神不靈活。」
正珍說:「『無表裡證』指表無惡寒、發熱、頭項強痛等症;裡無腹滿、便秘、潮熱、譫語等症。劉棟惟忠將『表裡證』解為柴胡證,此說不確。」