1卷七
鑿矣。
〔二百四十四〕陽明證:其人喜忘者,必有畜血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。屎雖硬,大便反易,其色必黑者,宜抵當湯下之。(《玉函》無「宜」字,「下」字作「主」字。)
成無己曰:《內經》(《素問‧調經論》)曰:「血並於下,亂而喜忘。」此下本有久瘀血,所以喜忘也。
正珍曰:「喜忘」謂數忘。「畜」與「蓄」同。《韻會小補》「蓄」字注云:「敕六切。《說文》:積也。通作畜,是也。」「所以然」以下二十五字,王叔和釋文當刪之。此論陽明證下焦有蓄血之證。凡論中稱「少陰證」、「陽明證」者(「少陰證」見三十九條;「陽明證」見二百十四條),皆於章中言之,其以為冒首。
特斯一條已。「陽明」二字,以其久不大便而言。言病人久不大便,喜忘前言往事者,以下焦有久瘀血也。抵當湯下之則愈也。程應旄謂血與糞並,故易而黑。張璐謂大便色黑,雖曰瘀血,而燥結亦黑;但瘀血則黏如漆,燥結則晦如煤。此為明辨也。籲!二子者,何其為叔和所欺之甚?
〔二百四十五〕陽明病,下之,心中懊憹而煩;胃中有燥屎者,可攻。腹微滿,初頭硬,後必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承氣湯。(《玉函》「腹微滿」上,有「其人」二字,是;「必溏」作「溏者」,非。)
成無己曰:下後心中懊憹而煩者,虛煩者,當與梔子豉湯;若胃中有燥屎者,非虛煩也,可與大承氣湯下之。其腹微滿,初硬後溏,此無燥屎,此熱不在胃而在上也,故不可攻。
金鑑曰:陽明病下之後,心中懊憹而煩者,若腹大滿、不大便、小便數,知胃中未盡之燥屎復硬也,乃可攻之。
〔二百四十六〕病人不大便五六日,繞臍痛,煩躁,發作有時者,此有燥屎,故使不大便也。
錢潢曰:不大便五六日而繞臍痛者,燥屎在腸胃也;煩躁,實熱鬱悶之所致也;發作有時者,日晡潮熱之類也。
張志聰曰:不言大承氣湯者,省文也。此接上文而言,亦宜大承氣湯明矣。
正珍曰:「發作有時」,以發熱言,如前百五十三條、百六十一條可見矣。
〔二百四十七〕病人煩熱,汗出則解,又如瘧狀,日晡所發熱者,屬陽明也。脈實者,宜下之;脈浮虛者,宜發汗。下之與大承氣湯,發汗宜桂枝湯。(《玉函》「又」作「復」,「宜下」、「宜發」之「宜」並作「當」,「與」作「宜」,皆宜從而改之。)
《差後病篇》曰:傷寒差已後,更發熱者,小柴胡湯主之。脈浮者,以汗解之;脈沉實者,以下解之。
金鑑曰:「病人」,謂病太陽經中風傷寒之人也。
方有執曰:「煩熱」太陽也,故脈浮虛,而宜汗散。「如瘧狀」,謂熱之往來,猶瘧之作輟有時而不爽也。
張璐曰:「日晡所發熱」,則邪入陽明審矣;發熱,即潮熱,乃陽明之本候也。
錢潢曰:「脈浮虛者」,即浮緩之義,為風邪猶在太陽之表。
希哲曰:「脈實」乃沉實,對下文浮虛。
卷七
第二百四十四條
陽明證患者若經常健忘,體內必有淤血。這是因為原本就有長期淤血,導致記憶力減退。大便雖然乾硬,但排便反而容易,且顏色發黑,此時宜用抵當湯通下淤血。(《玉函經》中無「宜」字,「下」字作「主」字。)
成無己解釋說:《內經》(《素問·調經論》)提到:「血液淤積於下焦,會導致神志混亂而健忘。」此證因下焦長期淤血,故引發健忘。
正珍指出:「喜忘」是指頻繁遺忘。「畜」與「蓄」同義。《韻會小補》中「蓄」字註解說:「蓄,同畜,意為積聚。」「所以然」以下的二十五字,可能是王叔和的注釋,應刪除。此條論述陽明證下焦有淤血的情況。凡條文主題冠以「少陰證」「陽明證」者(如第三十九條「少陰證」、第二百一十四條「陽明證」),均於正文中說明,此條屬特例。「陽明」二字指長期便秘。患者長期便秘且健忘,是因下焦有久淤血,用抵當湯通下即可痊癒。程應旄認為淤血與糞便混合,故排便易而色黑。張璐則指出,大便色黑雖有淤血可能,但燥結也會發黑;淤血便黏如漆,燥結便暗如煤,兩者需明辨。可惜二人對王叔和的註解過於輕信。
第二百四十五條
陽明病用攻下法後,若心中煩悶不安,且胃中有燥屎,可繼續攻下。若腹部輕微脹滿,大便初硬後稀,則不可攻下。若有燥屎,宜用大承氣湯。(《玉函經》在「腹微滿」前有「其人」二字,正確;「必溏」作「溏者」,誤。)
成無己解釋:攻下後心中煩悶屬虛煩者,應用梔子豉湯;若因胃中燥屎實熱致煩,則用大承氣湯。腹微滿且初硬後溏,說明無燥屎,熱不在胃而在上焦,故不可攻下。
《金鑒》補充:陽明病下後,若心中煩悶且腹脹、便秘、小便頻,則知燥屎未盡,可再攻下。
第二百四十六條
患者五六日未排便,繞臍疼痛,煩躁且有定時發作,此為燥屎阻塞腸道所致。
錢潢分析:便秘兼臍周痛是燥屎積於腸胃;煩躁因實熱郁滯;定時發作類似日晡潮熱。
張志聰指出:此條未提大承氣湯是省文,結合上條顯然適用。
正珍認為「發作有時」指發熱,如前第一百五十三條、第一百六十一條所示。
第二百四十七條
患者煩熱,出汗後緩解,又出現如瘧疾般的定時發熱(日晡時加劇),屬陽明病。脈實者宜用大承氣湯攻下;脈浮虛者宜用桂枝湯發汗。(《玉函經》「又」作「復」,「宜」作「當」,「與」作「宜」,應據改。)
《差後病篇》載:傷寒愈後復發發熱,脈浮用汗法,脈沈實用下法。
《金鑒》認為此條「病人」指太陽中風或傷寒患者。
方有執指出:「煩熱」屬太陽病,脈浮虛宜汗解;「如瘧狀」指發熱如瘧疾般定時發作。
張璐強調「日晡發熱」為陽明病典型潮熱。
錢潢指出「脈浮虛」即浮緩,屬太陽表證。
希哲認為「脈實」指沈實,與「浮虛」相對。