《傷寒論集成》~ 卷七 (1)

1. 卷七

〔二百三十八〕陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯：上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解也。

成無己曰：陽明病，腹滿，不大便，舌上胎黃者，為邪熱入府可下；若脅下硬滿，雖不大便，而嘔，舌上白胎者，為邪未入府，在表裡之間，與小柴胡湯以和解之。

程應旄曰：脅下硬滿，不大便而嘔，自是大柴胡湯證也，其用小柴胡湯者，以舌上白胎，猶帶表寒故也；若胎不滑而澀，則所謂舌上乾燥而煩，欲飲水數升，謂裡熱已耗及津液，此湯不可主矣。

錢潢曰：此亦陽明兼少陽之證也，上文雖潮熱，而大便反溏，小便自可也；此雖不大便，而未見潮熱，皆為陽明熱邪未實於胃之證。

劉棟曰：上焦得通以下，後人之注，誤混本文也。

正珍曰：脅下硬滿，乃小柴胡本條所謂脅下痞硬者也。胎與炲古字通用，炲，煤也，字本作炱。小補韻會炱字注云：「說文灰，炱煤也。徐曰：火煙所生也。」字典云：「炱，集韻。或書作炲，湯來切音胎。玉篇：炱煤，煙塵也。」合而考之，胎之為炲明甚。《痙濕暍篇》云：「舌上如胎者，以丹田有熱，胸中有寒。」如字可味矣。一說云：胎，苔也，非也。蓋炲者火煙所生，而傷寒舌胎，亦是熱氣所生，於義尤為深切著明；若夫苔者水氣所生，與傷寒舌胎之義冰炭相反，下筆詳慎，智慮周密者，當不應若是。

〔二百三十九〕陽明中風，脈弦浮大，而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻乾，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前後腫，刺之小差；外不解病，過十日脈續浮者，與小柴胡湯；脈但浮無餘證者，與麻黃湯；若不尿，腹滿加噦者，不治。

劉棟曰：此條後人之所記也，因太陽中篇，太陽病十日以去脈浮細之條，又論柴胡湯麻黃湯之別也。

〔二百四十〕陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之；若土瓜根，及大豬膽汁，皆可為導。（玉函：發字下，有其字，無及字；成本及字下，有與字。）

成無己曰：津液內竭，腸胃乾燥，大便因硬，此非結熱，故不可攻，宜以藥外治而導引之。

方有執曰：竭，亦亡也。

金鑑曰：雖大便硬，而無滿痛之苦，不可攻之。

正珍曰：小便自利，當作小便不利，傳寫之誤也。故下文承之云：「此為津液內竭，乃前第五十九條所謂大下之後，復發汗，小便不利者，亡津液是也。」蓋小便以自利為常，以不利為病，惟其常，則津液內竭四字，無所照應也。且《傷寒論》中雲小便自利者，每於其當不利，而反快利如常者而言。太陽中篇，抵當湯諸條可見矣；今此條突然言之，益知其誤寫無疑焉。先輩諸家，未有一言及此者，嗚呼！讀書若斯疏漏，豈足窺古人精微之訓哉！（又按土瓜根方見肘後方）

白話文：

[卷七]

[二百三十八]

陽明病，如果出現脅肋下脹滿、便秘且嘔吐，舌苔是白色的，可以服用小柴胡湯。這樣可以疏通上焦的氣機，使津液下行，胃氣調和，身體就會微微出汗而病癒。

成無己認為，陽明病如果出現腹部脹滿、便秘，舌苔是黃色的，表示邪熱已經進入腸胃，應該用瀉下的方法治療。但如果出現脅肋下脹滿、雖然便秘但伴隨嘔吐，且舌苔是白色的，表示邪氣還沒深入腸胃，停留在表裡之間，可以用小柴胡湯來調和。

程應旄認為，脅肋下脹滿、便秘且嘔吐，本來應該使用大柴胡湯來治療。之所以用小柴胡湯，是因為患者舌苔是白色的，還帶有表寒的症狀。如果舌苔不是滑潤而是乾燥粗糙，也就是所謂的「舌上乾燥而煩，想喝很多水」，這表示體內的熱已經損耗了津液，就不能用小柴胡湯了。

錢潢認為，這也是陽明病同時夾雜少陽病的表現。前面說的陽明病雖然有潮熱，但大便反而稀溏，小便正常。這裡雖然沒有大便，也沒有潮熱，都是因為陽明的熱邪還沒有完全實化在胃中。

劉棟認為，後面「上焦得通」這段文字是後人加註的，錯誤地混淆了原文的意思。

正珍認為，脅肋下脹滿，就是小柴胡湯原文說的「脅下痞硬」。這裡的「胎」字和「炲」字是古字通用，「炲」就是煤的意思，原本寫作「炱」。古代字典解釋說，「炱」就是火煙產生的東西，這裡的「胎」就是指舌苔像沾了煤灰一樣。傷寒論裡說「舌上如胎」，是因為丹田有熱、胸中有寒的緣故。有人說「胎」是苔，這是錯誤的，因為「炲」是火煙產生的，而傷寒的舌苔也是熱氣產生的，這在道理上更為深刻明白。而苔是由水氣產生的，與傷寒舌苔的意義完全相反。所以，寫作要仔細謹慎，思考要周全，就不會犯這種錯誤了。

[二百三十九]

陽明中風，症狀是脈象弦浮而大，呼吸短促，腹部脹滿，脅肋下及心口疼痛，按壓很久氣機不暢，鼻子乾燥，沒有汗，只想躺著，全身和眼睛都發黃，小便困難，有潮熱，時時打呃，耳朵前後腫脹，用針刺稍微緩解，但外在的病症沒有解除。過了十天，如果脈象仍然浮大，可以使用小柴胡湯；如果脈象只是浮大而沒有其他症狀，可以用麻黃湯。如果不能小便，腹部脹滿且打呃，就無法醫治了。

劉棟認為，這條是後人記錄的，原因是太陽篇裡有「太陽病十天後脈浮而細」的條文，又議論了柴胡湯和麻黃湯的區別。

[二百四十]

陽明病，如果自然出汗，或者用了發汗的方法，導致小便正常，這表示體內津液已經耗竭，雖然大便乾硬，也不能用攻下的方法治療，應該等到患者自己想大便的時候，用蜜煎導的方法來幫助排便。土瓜根和大豬膽汁，都可以用來做導便的藥。

成無己認為，津液耗竭，腸胃乾燥，導致大便乾硬，這不是因為熱邪結實，所以不能攻下，應該用外治的方法來導引排便。

方有執認為，「竭」就是「亡」的意思，表示津液已經耗盡。

金鑑認為，即使大便乾硬，但如果沒有腹部脹滿和疼痛的感覺，就不能用攻下的方法治療。

正珍認為，這裡的「小便自利」應該是「小便不利」，是抄寫時的錯誤。所以下文承接說「這是因為津液耗竭」，和前面第五十九條說的「大下之後，又發汗，小便不利」導致津液耗竭的情況是一樣的。小便以能正常排出為常態，不能排出才是病態。只有這樣才能和「津液內竭」這四個字照應起來。而且傷寒論中說「小便自利」時，常常是指那些本來應該小便不暢，卻反而像平常一樣順利的情況。太陽篇中抵當湯的條文可以佐證。現在這條突然說「小便自利」，更加說明是寫錯了。前輩醫家都沒有提到這個錯誤，真是令人感嘆！讀書如果如此疏漏，怎麼能夠窺探古人精微的醫理呢？（另外，土瓜根的方子可以在《肘後方》裡找到。）