《傷寒論集成》~ 卷七 (1)
卷七 (1)
1. 卷七
〔二百三十八〕陽明病。脅下硬滿。不大便而嘔。舌上白胎者。可與小柴胡湯。上焦得通。津液得下。胃氣因和。身濈然汗出而解也。
成無己曰。陽明病。腹滿。不大便。舌上胎黃者。為邪熱入府可下。若脅下硬滿。雖不大便。而嘔舌上白胎者。為邪未入府。在表裡之間。與小柴胡湯。以和解之。
程應旄曰。脅下硬滿。不大便而嘔。自是大柴胡湯證也。其用小柴胡湯者。以舌上白胎。猶帶表寒故也。若胎不滑而澀。則所謂舌上乾燥而煩。欲飲水數升。謂裡熱已耗及津液。此湯不可主矣。
錢潢曰。此亦陽明兼少陽之證也。上文雖潮熱。而大便反溏。小便自可也。此雖不大便而未見潮熱。皆為陽明熱邪未實於胃之證。
劉棟曰。上焦得通以下。後人之注。誤混本文也。
正珍曰。脅下硬滿。乃小柴胡本條所謂脅下痞硬者也。胎與炲古字通用。炲。煤也。字本作炱。小補韻會炱字注云。說文灰。炱煤也。徐曰。火煙所生也。字典云。炱。集韻。或書作炲。湯來切音胎。玉篇。炱煤。煙塵也。合而考之。胎之為炲明甚。痙濕暍篇云。舌上如胎者。
以丹田有熱。胸中有寒。如字可味矣。一說云。胎苔也。非也。蓋炲者火煙所生。而傷寒舌胎。亦是熱氣所生。於義尤為深切著明。若夫苔者水氣所生。與傷寒舌胎之義冰炭相反。下筆詳慎。智慮周密者。當不應若是。
〔二百三十九〕陽明中風。脈弦浮大。而短氣。腹都滿。脅下及心痛。久按之氣不通。鼻乾。不得汗。嗜臥。一身及目悉黃。小便難。有潮熱。時時噦。耳前後腫。刺之小差。外不解病。過十日脈續浮者。與小柴胡湯。脈但浮無餘證者。與麻黃湯。若不尿腹滿加噦者。不治。
劉棟曰。此條後人之所記也。因太陽中篇。太陽病十日以去脈浮細之條。又論柴胡湯麻黃湯之別也。
〔二百四十〕陽明病。自汗出。若發汗。小便自利者。此為津液內竭。雖硬不可攻之。當須自欲大便。宜蜜煎導而通之。若土瓜根。及大豬膽汁。皆可為導。（玉函。發字下。有其字。無及字。成本及字下。有與字。）
成無己曰。津液內竭。腸胃乾燥。大便因硬。此非結熱。故不可攻。宜以藥外治而導引之。
方有執曰。竭亦亡也。
金鑑曰。雖大便硬。而無滿痛之苦。不可攻之。
正珍曰。小便自利。當作小便不利。傳寫之誤也。故下文承之云。此為津液內竭。乃前第五十九條所謂大下之後。復發汗。小便不利者。亡津液是也。蓋小便以自利為常。以不利為病。惟其常則津液內竭四字。無所照應也。且也論中雲小便自利者。每於其當不利。而反快利如常者而言。
太陽中篇。抵當湯諸條可見矣。今此條突然言之。益知其誤寫無疑焉。先輩諸家。未有一言及此者。嗚呼。讀書若斯疏漏。豈足窺古人精微之訓哉。（又按土瓜根方見肘後方）
白話文：
[卷七]
[二百三十八]
陽明病，如果出現脅肋下脹滿、便秘且嘔吐，舌苔是白色的，可以服用小柴胡湯。這樣可以疏通上焦的氣機，使津液下行，胃氣調和，身體就會微微出汗而病癒。
成無己認為，陽明病如果出現腹部脹滿、便秘，舌苔是黃色的，表示邪熱已經進入腸胃，應該用瀉下的方法治療。但如果出現脅肋下脹滿、雖然便秘但伴隨嘔吐，且舌苔是白色的，表示邪氣還沒深入腸胃，停留在表裡之間，可以用小柴胡湯來調和。
程應旄認為，脅肋下脹滿、便秘且嘔吐，本來應該使用大柴胡湯來治療。之所以用小柴胡湯，是因為患者舌苔是白色的，還帶有表寒的症狀。如果舌苔不是滑潤而是乾燥粗糙，也就是所謂的「舌上乾燥而煩，想喝很多水」，這表示體內的熱已經損耗了津液，就不能用小柴胡湯了。
錢潢認為，這也是陽明病同時夾雜少陽病的表現。前面說的陽明病雖然有潮熱，但大便反而稀溏，小便正常。這裡雖然沒有大便，也沒有潮熱，都是因為陽明的熱邪還沒有完全實化在胃中。
劉棟認為，後面「上焦得通」這段文字是後人加註的，錯誤地混淆了原文的意思。
正珍認為，脅肋下脹滿，就是小柴胡湯原文說的「脅下痞硬」。這裡的「胎」字和「炲」字是古字通用，「炲」就是煤的意思，原本寫作「炱」。古代字典解釋說，「炱」就是火煙產生的東西，這裡的「胎」就是指舌苔像沾了煤灰一樣。傷寒論裡說「舌上如胎」，是因為丹田有熱、胸中有寒的緣故。有人說「胎」是苔，這是錯誤的，因為「炲」是火煙產生的，而傷寒的舌苔也是熱氣產生的，這在道理上更為深刻明白。而苔是由水氣產生的，與傷寒舌苔的意義完全相反。所以，寫作要仔細謹慎，思考要周全，就不會犯這種錯誤了。
[二百三十九]
陽明中風，症狀是脈象弦浮而大，呼吸短促，腹部脹滿，脅肋下及心口疼痛，按壓很久氣機不暢，鼻子乾燥，沒有汗，只想躺著，全身和眼睛都發黃，小便困難，有潮熱，時時打呃，耳朵前後腫脹，用針刺稍微緩解，但外在的病症沒有解除。過了十天，如果脈象仍然浮大，可以使用小柴胡湯；如果脈象只是浮大而沒有其他症狀，可以用麻黃湯。如果不能小便，腹部脹滿且打呃，就無法醫治了。
劉棟認為，這條是後人記錄的，原因是太陽篇裡有「太陽病十天後脈浮而細」的條文，又議論了柴胡湯和麻黃湯的區別。
[二百四十]
陽明病，如果自然出汗，或者用了發汗的方法，導致小便正常，這表示體內津液已經耗竭，雖然大便乾硬，也不能用攻下的方法治療，應該等到患者自己想大便的時候，用蜜煎導的方法來幫助排便。土瓜根和大豬膽汁，都可以用來做導便的藥。
成無己認為，津液耗竭，腸胃乾燥，導致大便乾硬，這不是因為熱邪結實，所以不能攻下，應該用外治的方法來導引排便。
方有執認為，「竭」就是「亡」的意思，表示津液已經耗盡。
金鑑認為，即使大便乾硬，但如果沒有腹部脹滿和疼痛的感覺，就不能用攻下的方法治療。
正珍認為，這裡的「小便自利」應該是「小便不利」，是抄寫時的錯誤。所以下文承接說「這是因為津液耗竭」，和前面第五十九條說的「大下之後，又發汗，小便不利」導致津液耗竭的情況是一樣的。小便以能正常排出為常態，不能排出才是病態。只有這樣才能和「津液內竭」這四個字照應起來。而且傷寒論中說「小便自利」時，常常是指那些本來應該小便不暢，卻反而像平常一樣順利的情況。太陽篇中抵當湯的條文可以佐證。現在這條突然說「小便自利」，更加說明是寫錯了。前輩醫家都沒有提到這個錯誤，真是令人感嘆！讀書如果如此疏漏，怎麼能夠窺探古人精微的醫理呢？（另外，土瓜根的方子可以在《肘後方》裡找到。）