《傷寒論集成》~ 卷六 (9)

1. 辨陽明病脈證並治第四

不知柴胡條。亦有稱過經者矣。

〔二百二十八〕傷寒四五日，脈沉而喘滿。沉為在裡。而反發其汗，津液越出，大便為難。表虛里實，久則讝語。

滿同懣悶也。越猶言發。字典越字注云：又散也。左傳昭四年：「風不越而殺。」注：越，散也。又爾雅釋言：「越，揚也。」注謂發揚。周語：「汨越九原。」注：越，揚也。晉語：「使越於諸候。」注：發聲聞也。言：傷寒四五日，脈沉而喘悶，此為邪氣在裡，以脈沉故也。合次條及後二百三十一條考之。

此證宜以白虎湯以解其裡熱。而反發汗，津液發出，則胃中乾燥，大便因為難。難者，求而不得之辭；以屎既為硬故也。此為表虛里實。至其久則發讝語，以穢氣犯神明也。宜用大小承氣下之。

〔二百二十九〕三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁而面垢，讝語遺尿。發汗則讝語；下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。（「而」字，依成本玉函補之；玉函「尿」作「溺」，「逆」作「厥」；脈經「口」字下，有「中」字，無「若」字。）

金鑑曰：三陽合病者，太陽之頭痛發熱，陽明之惡熱不眠，少陽之耳聾寒熱等皆具也。

劉楝曰：口不仁者，謂口爽不知五味也。

發秘曰：「白虎湯主之」五字，當移遺尿句下讀焉。以古人為文法所拘，故綴於條末。（正珍按：宮義方解亦同焉。）

惟忠曰：此以其邪之熾於二陽（素問陰陽別論云二陽陽明也），不宜發汗，不宜下，故挫其勢於裡者也。

正珍曰：此證雖以三陽命焉，腹滿，身重，讝語，皆屬陽明內熱之病。故不發汗，不和解，唯用大寒以挫其壯熱也。「發汗則讝語」下似脫一「甚」字，當補之。痙濕暍篇云：太陽中暍云云，發汗則惡寒甚；加溫針則發熱甚；數下之則淋甚。以此文勢考之，脫簡明甚。若其發汗則讝語甚者，

由津液越出，大便燥結也。如斯者，當議大小承氣湯也。若其下之則額上生汗（痙濕暍篇曰：濕家下之，額上汗出微喘，小便不利者死。可見下後額上汗出者，果為虛寒危急之證矣），手足逆冷，或自汗出者，大便未硬，其里未實，而下之頗早故也。如是者，急可救之，宜通脈四逆湯。

（厥陰篇曰：大汗若大下利而厥冷者，四逆湯主之；下利清穀，裡寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。）按病證曰：「不仁」者，寒熱痛癢並不知覺之名。（病源云：搔之如隔衣，不覺知，是名為不仁也。）譬諸不仁人，路視人之患難，恝然無介於心，是以謂之不仁。素問痹論云：皮膚不營，故為不仁。程氏遺書云：醫察以不認痛癢謂之不仁；人以不知覺不認義理為不仁，譬最近是也。正字通以痿痹為不仁；後漢書班超傳注，以不遂為不仁，皆非也。馬蒔素問注云：果核中有仁，惟肉無所知，則若有不能如仁有生意矣；其說迂遠，不可取也。香川太衝行余醫言云。

白話文：

辨陽明病脈證並治第四

關於柴胡條的辨證，也有人認為是超過經絡範圍的說法。

傷寒病發四五天，脈象沉而氣喘胸悶，脈沉表示邪氣在裡，卻反而出汗，津液大量流失，大便不通。這是表虛里實的證狀，時間久了還會說胡話。

「滿」與「悶」意思相近，「越」則指發散，字典上也有「散」的意思。 傷寒四五天，脈沉而氣喘胸悶，這是邪氣在裡的表現，因為脈象沉的緣故。結合這條和後面的記載來考量。

這種情況應該用白虎湯來治療裡熱，但反而出汗，津液大量流失，導致胃中乾燥，大便不通，不通是指排不出便的意思，因為大便乾燥堅硬。這是表虛里實，時間長了會說胡話，是穢氣犯了神明。應該用大小承氣湯攻下。

三陽合病，腹部脹滿，身體沉重，難以翻身，口無知覺，臉色晦暗，說胡話，遺尿。出汗就會說胡話，用瀉下藥則額頭出汗，手腳厥冷。如果自行出汗，則可用白虎湯治療。（文中「而字」、「依成本玉函補之」、「玉函」、「尿作溺」、「逆作厥」、「脈經口字下。有中字。無若字。」這些都是注釋說明，非原文內容）

《金鑑》說：三陽合病是指太陽經頭痛發熱，陽明經惡熱失眠，少陽經耳聾寒熱等症狀都出現。

劉楝說：口不仁是指口中感覺不到滋味。

《發秘》說：白虎湯主治這五個字，應該移到遺尿句後面。因為古人寫作受文法限制，所以放在條目末尾。（正珍按：《宮義方解》也這樣說。）

惟忠說：因為邪氣在少陽、陽明兩經盛行，不宜發汗，不宜瀉下，所以用大寒藥來抑制裡面的邪氣。

正珍說：雖然這個證狀以三陽合病命名，但腹部脹滿、身體沉重、說胡話，都屬於陽明內熱的病症，所以不發汗，不和解，只用大寒藥來抑制其強烈的熱象。發汗則說胡話這句話裡似乎少了一個「甚」字，應該加上。 《痙濕暍篇》說：太陽中暑……發汗則惡寒加重，用溫針則發熱加重，多次瀉下則小便不利加重。根據上下文推斷，缺少「甚」字很明顯。如果發汗則胡言亂語加重，

是因為津液大量流失，大便乾燥結實。這樣的話，應該考慮使用大小承氣湯。如果瀉下後額頭出汗（《痙濕暍篇》說：濕家瀉下，額頭出汗，略微氣喘，小便不利者會死），可見瀉下後額頭出汗，確實是虛寒危急的證狀。手腳厥冷，或者自行出汗，大便不硬，裡證未實，瀉下過早，這樣的話，可以緊急救治，應該用通脈四逆湯。

（《厥陰篇》說：大量出汗或大量瀉下，而厥冷，用四逆湯主治。瀉下清穀，裡寒外熱，出汗而厥冷，用通脈四逆湯主治。）按病證來說「不仁」，是指寒熱痛癢都感覺不到。 （《病源》說：搔癢時像隔著衣服一樣，感覺不到，這就叫做不仁。）不仁是指對他人患難漠不關心，所以稱之為不仁。《素問·痹論》說：

皮膚失養，所以感覺不到。程氏遺書說：醫生觀察到不感覺痛癢就叫做不仁。人因為不了解道理而麻木不仁。這種比喻最貼切。 《正字通》以痿痹為不仁，《後漢書·班超傳》注，以不遂為不仁，這些都是錯誤的。馬蒔《素問注》說：果核中有仁，只有果肉感覺不到，好像沒有仁那樣有生命力。這種說法過於牽強，不可取。香川太衝行余醫言云……