《傷寒論集成》~ 卷六 (7)
卷六 (7)
1. 辨陽明病脈證並治第四
〔二百二十三〕陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬。硬則讝語，小承氣湯主之。若一服讝語止者，更莫復服。（成本，脫「止者」之「者」字，當補之。）
張璐曰：多汗讝語，下證急矣。以其人汗出既多，津液外耗，故不宜大下。但當略與小承氣湯和其胃氣，讝語自止。若過服反傷津液也。
正珍曰：此即前條所謂微者。
〔二百二十四〕陽明病，讝語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，湯入腹中轉失氣者，更服一升。若不轉失氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，裡虛也，為難治，不可更與承氣湯也。（脈經、千金翼，俱無「小」字；「二失」字，依成本補之；玉函，作「轉矢氣」是也；成本，脫「不轉失氣者」之「者」字，及「明日又」之「又」字，當補之。）
「小」字衍文，當從脈經、千金翼刪之。「腹中」上，脫「湯入」二字，當從前二百十九條文補之。「明日」以下十七字，別是一章，承前文發之。「明日又」三字，當作「陽明病」。蓋以「陽」字省文作「陽」，一訛為「日明病」，再訛為「明日病」。又已猶荀子《鼫鼠五技》，而窮之「鼫」字，本誤為「鼯」，傳寫誤為「捂」耳。（勸學篇）「不可更與承氣湯也」八字。
古註文攙入，亦當刪之。承氣湯不言大小者，要在隨證辨用也。言陽明病，讝語發潮熱，不大便，脈滑而疾者，此為裡實，承氣湯主之。本文雖不及不大便，脈症既已若斯，則其不大便者，可從而知也。因與承氣湯一升，湯入腹中，轉矢氣者，是有燥屎，可更與一升以下之。
若其不轉矢氣者，是無燥屎，不可更與之。如是者，宜與柴胡加芒硝湯輩以和之也。陽明病不大便者，其脈當滑疾；今反微澀者，此為裡虛，故為難治也。前舉讝語潮熱，而略不大便；後舉不大便，而略讝語潮熱。本論錯綜之妙若斯。嘗考古今諸注傳，並皆隨文作解，而不知其有錯誤。
是其所以愈辨而愈不明也。
〔二百二十五〕陽明病，讝語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬爾。宜大承氣湯下之。（玉函，反上有「而」字無「宜」字；下之，作「主之」是也。）
「反」當作「煩」，因聲近而誤。所謂心中懊憹而煩，胃中有燥屎者可攻；及煩躁發作有時者，此有燥屎；及煩不解，腹滿痛者，此有燥屎。（皆見本篇）皆可以徵矣。凡傷寒讝語，有潮熱者，固應不能食，豈得謂反乎？金匱《產後病篇》曰：病解能食，七八日更發熱者，此為胃實，大承氣湯主之。
可見病之未解，乃不能食，此為其法也。成無己謂：胃熱當消穀引食。殊不知胃熱消穀（靈樞《師傳篇》曰：中熱消癉則便寒，寒中之屬則便熱；胃中熱則消穀，令人懸心善飢），本以內因之病言之，而與傷寒外邪入胃者，毫不關涉，可謂牽強矣。「燥屎五六枚」者，以腹診言之。
白話文：
陽明病第四：
- 陽明病患者多汗，導致津液流失，胃中乾燥，大便必然乾燥堅硬。大便堅硬則會說胡話（讝語）。服用小承氣湯治療。如果服用一劑後胡話就停止了，就不要再服用了。
張璐說：多汗又說胡話，病情危急了。因為患者汗出很多，津液耗損，所以不宜大量瀉下，只應該稍微服用一點小承氣湯調和胃氣，胡話自然會停止。如果服用過量反而會損傷津液。
程珍說：這就是前面提到的輕症。
- 陽明病患者說胡話，並伴有潮熱，脈搏滑而數，服用小承氣湯治療。如果服用一升承氣湯後，腹部轉動排出氣體，則再服用一升；如果腹部沒有轉動排出氣體，就不要再服用。如果第二天仍未大便，脈象反而變得微弱而澀滯，這是裡虛，屬於難治之症，不能再服用承氣湯。
小字衍文應從《脈經》《千金翼》中刪除。關於腹部轉動排出氣體的描述，應從前面第二百十九條補全。第二天以下十七字，是另一章節，承接前文展開。應將「明日又」三字改為「陽明病」，「陽」字是省文簡略寫法，誤寫為「日明病」，再訛寫為「明日病」。「不可更與承氣湯也」八字是古註文，也應該刪除。承氣湯沒有大小之分，關鍵在於根據病情辨證施治。陽明病，說胡話，發潮熱，不大便，脈搏滑而數，這是裡實，用承氣湯治療。雖然本文沒有明確提及不大便，但脈症如此，則可以推知其不大便。服用一升承氣湯後，腹部轉動排出氣體，說明有乾燥的糞便，可以再服用一升。如果腹部沒有轉動排出氣體，說明沒有乾燥的糞便，就不要再服用了。這種情況下，應該服用柴胡加芒硝湯等藥物來調和。陽明病不大便，脈象應該滑數，現在反而微弱而澀滯，這是裡虛，所以難以治療。前面提到說胡話、潮熱，而略提不大便；後面提到不大便，而略提說胡話、潮熱，本論錯綜複雜，妙在於此。以往的注釋和傳本，都只是逐字逐句地解釋，而沒有發現其中的錯誤，所以愈辨愈不明。
- 陽明病患者說胡話，有潮熱，卻吃不下東西，胃中必定有五到六枚乾燥的糞便。如果能吃東西，只是大便乾燥，應該服用大承氣湯瀉下。
「反」應該作「煩」，因音近而誤。「心中懊憹而煩」，胃中有乾燥糞便可以攻下；及煩躁發作有時，這是乾燥糞便；及煩惱不解，腹脹疼痛，這是乾燥糞便（以上都見於本篇），都可以佐證。凡是傷寒說胡話，有潮熱，就應該吃不下東西，怎麼能說是相反呢？《金匱要略》產後病篇說：疾病好轉能吃東西了，七到八天後再次發熱，這是胃實，用大承氣湯治療。可見疾病未好轉時，不能吃東西，這是治療方法。成無己說：胃熱應該能消化食物並引發食慾，殊不知胃熱也能消化食物（《靈樞·師傳篇》說：裡熱消癉則大便寒，寒在裡則大便熱，胃中熱則消化食物，令人心懸而善飢）。這是從內因性疾病而言，與傷寒外邪入侵胃部毫不相關，可謂牽強附會。五到六枚乾燥糞便，是根據腹部診斷而言。