山田正珍

《傷寒論集成》~ 卷六 (3)

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卷六 (3)

1. 辨陽明病脈證並治第四

〔二百十五〕陽明病心下硬滿者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。

〔二百十六〕陽明病面合色赤。不可攻之。必發熱色黃者。小便不利也。

劉棟曰。上二條。亦後人之所記也。本論中。其義已盡矣。

〔二百十七〕陽明病。不吐不下。心煩者。可與調胃承氣湯。

金鑑曰。不吐不下。心煩者。謂未經吐下而心煩也。其為熱盛實煩可知。故與調胃承氣湯。瀉熱而煩自除也。

正珍曰。病人嘔吐而心煩者。少陽柴胡證也。下利而心煩者。少陰豬膚湯證也。今不吐不下而心煩。乃陽明熱煩。但未至潮熱讝語。便秘腹滿。大渴引飲諸候。故先與調胃承氣湯。以解內熱也。蓋一時權用之方耳。又按。成無己諸人。皆謂未經吐下而心煩也。其說頗鑿。不可從矣。

〔二百十八〕陽明病。脈遲雖汗出。不惡寒者。其身必重。短氣腹滿而喘。有潮熱者。此外欲解。可攻裡也。手足濈然而汗出者。此大便已硬也。大承氣湯主之。若汗多微發熱惡寒者。外未解也。其熱不潮。未可與承氣湯。若腹大滿不通者。可與小承氣湯微和胃氣。勿令至大泄下。

(濈然而之而。依成本補之。汗多二字。玉函作汗出多三字。是。至大之至。成本無之。)

成無己曰。陽明病脈遲。若汗出多。微發熱惡寒者。表未解也。若脈遲雖汗出。而不惡寒者。表證罷也。身重短氣。腹滿而喘。有潮熱者。熱入府也。四肢。諸陽之本。津液足為熱蒸之。則周身汗出。津液不足為熱蒸之。其手足濈然而汗出。知大便已硬也。與大承氣湯。以下胃熱。

經曰。潮熱者實也。其熱不潮。是熱未成實。故不可便與大承氣湯。雖有腹大滿不通之急。亦不可與大承氣湯。與小承氣湯微和胃氣。

張璐曰。仲景既言。脈遲尚未可攻。而此證首言脈遲。復言可攻者。何也。夫所謂脈遲尚未可攻者。以腹中熱尚未甚。燥結未定。故尚未宜攻下。攻之必脹滿不食。而變結胸痞滿等證。須俟脈實結定。後方可攻之。此條雖云脈遲。而按之必實。且其證一一盡顯胃實。故當攻下無疑。若以脈遲。妨礙一切下證。則大陷胸之下證。亦將因循縮手待斃乎。

正珍曰。本節雖字。當在陽明病下。否則文法不穩。前第八十七條曰。瘡家雖身疼痛。不可發汗。同一文法。言此條雖脈遲汗出而不惡寒。是以知為陽明病也。且其身必重。短氣腹滿而喘。則其非太陽表邪可知矣。若雖脈遲汗出。而惡寒發熱者。表未解也。(二百四十一條云。

陽明病。脈遲汗出多。微惡寒者。表未解也。可發汗。宜桂枝湯。)不可攻之。脈遲。乃是脈緩。以可數而不數言之。脈遲汗出而惡寒。乃桂枝證。今乃雖脈遲汗出。然不惡寒。故識其為陽明病也。按手足濈然而汗出者。言自腹背至手足之末。濈濈然而汗出也。蓋承上文汗出二字言之。

白話文:

辨陽明病脈證並治第四

  1. 陽明病患者,如果心下堅硬脹滿,不可以攻治。如果強攻而瀉下不止,就會死亡;瀉下停止則會痊癒。

  2. 陽明病患者,如果面色紅赤,不可以攻治。必定會發熱、面色發黃,小便不利。

劉棟說:以上兩條,也是後人記載的,在《傷寒論》原本中,其道理已經闡述完整了。

  1. 陽明病患者,不吐不瀉,卻心煩,可以服用調胃承氣湯。

《金鑑》說:不吐不瀉而心煩,是指尚未經過嘔吐或瀉下而心煩。可知這是熱盛實證導致心煩,所以服用調胃承氣湯,瀉去體內熱邪,心煩自然消除。

程珍說:病人嘔吐而心煩,是少陽柴胡證;瀉下而心煩,是少陰的豬膚湯證。現在是不吐不瀉而心煩,這是陽明熱盛導致的心煩,只是還未達到潮熱譫語、便秘腹滿、口渴引飲等症狀,所以先服用調胃承氣湯,以解除內熱。這只是一個權宜之方。又按:成無己等人,都認為是未經嘔吐瀉下而心煩,這種說法相當牽強,不可採信。

  1. 陽明病患者,脈象遲緩,即使汗出,也不惡寒,身體必定沉重,氣短腹脹而喘息,伴有潮熱,四肢皆想鬆開舒展,可以攻治裡證。手足微微出汗,這是大便已經乾燥的表現,大承氣湯主治。如果汗出較多,微發熱惡寒,則外邪尚未解除,其熱不屬潮熱,不可服用承氣湯。如果腹部脹滿不通,可以服用小承氣湯,稍微調和胃氣,不要使其瀉下過度。

(「濈然而」的「而」,根據原本補充;「汗多」二字,《玉函》作「汗出多」三字;「至大」的「至」,原本沒有。)

成無己說:陽明病脈象遲緩,如果汗出很多,微發熱惡寒,則是表邪未解;如果脈象遲緩,雖然汗出,但不惡寒,則是表證已解。身體沉重、氣短、腹脹而喘息,伴有潮熱,這是熱邪進入府臟。四肢是諸陽之本,津液充足則被熱邪蒸騰,所以周身出汗;津液不足則被熱邪蒸騰,手足微微出汗,就知道大便已經乾燥了,服用大承氣湯,以瀉下胃熱。

經書說:潮熱是實證;其熱不屬潮熱,是熱邪尚未成實證,所以不可以馬上服用大承氣湯。即使有腹部脹滿不通的急症,也不可以服用大承氣湯,服用小承氣湯稍微調和胃氣。

張璐說:仲景既說脈象遲緩尚不可攻治,而這條卻首先說脈象遲緩,又說可以攻治,這是為什麼呢?所謂脈象遲緩尚不可攻治,是因為腹中熱邪尚未很盛,燥結尚未確定,所以還不宜攻下,攻治必然脹滿不食,而轉變成結胸、痞滿等症。必須等到脈象實證確定之後,才可以攻治。這條雖然說脈象遲緩,但按之必實,而且其症狀都明顯顯示胃實,所以應該攻下,毫無疑問。如果以脈象遲緩來妨礙一切下法,那麼大陷胸證的下法,豈不是要因而延誤,坐以待斃嗎?

程珍說:本節文字,應該放在陽明病條目下,否則文法不穩。前面第八十七條說:「瘡家雖身疼痛,不可發汗」,與此文法相同,說明這條雖然脈象遲緩汗出但不惡寒,由此可知是陽明病。而且身體必定沉重、氣短、腹脹而喘息,則其非太陽表邪可知。如果雖然脈象遲緩汗出,卻惡寒發熱,則是表邪未解。(二百四十一條說:陽明病,脈象遲緩,汗出多,微惡寒,表邪未解,可以發汗,宜用桂枝湯。)不可攻治。脈象遲緩,是指脈象緩慢,以可數而不數來形容。脈象遲緩汗出而惡寒,是桂枝證;現在是雖然脈象遲緩汗出,但不惡寒,所以知道是陽明病。按:手足微微出汗,是指從腹部背部到手足末端,微微出汗,這是承接上文「汗出」二字而言。