《傷寒論集成》~ 卷六 (3)

1. 辨陽明病脈證並治第四

〔二百十五〕陽明病心下硬滿者，不可攻之。攻之，利遂不止者死；利止者愈。

〔二百十六〕陽明病面合色赤，不可攻之。必發熱色黃者，小便不利也。

劉棟曰：上二條，亦後人之所記也。本論中，其義已盡矣。

〔二百十七〕陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。

金鑑曰：不吐不下，心煩者，謂未經吐下而心煩也。其為熱盛實煩可知，故與調胃承氣湯，瀉熱而煩自除也。

正珍曰：病人嘔吐而心煩者，少陽柴胡證也。下利而心煩者，少陰豬膚湯證也。今不吐不下而心煩，乃陽明熱煩。但未至潮熱讝語、便秘腹滿、大渴引飲諸候，故先與調胃承氣湯，以解內熱也。蓋一時權用之方耳。又按，成無己諸人，皆謂未經吐下而心煩也，其說頗鑿，不可從矣。

〔二百十八〕陽明病，脈遲雖汗出，不惡寒者，其身必重、短氣腹滿而喘。有潮熱者，此外欲解，可攻裡也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也。大承氣湯主之。若汗多微發熱惡寒者，外未解也。其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。

（濈然而之而，依成本補之。汗多二字，玉函作汗出多三字，是。至大之至，成本無之。）

成無己曰：陽明病脈遲，若汗出多微發熱惡寒者，表未解也。若脈遲雖汗出而不惡寒者，表證罷也。身重短氣、腹滿而喘，有潮熱者，熱入府也。四肢，諸陽之本。津液足為熱蒸之，則周身汗出。津液不足為熱蒸之，其手足濈然而汗出，知大便已硬也。與大承氣湯，以下胃熱。經曰：潮熱者實也。其熱不潮，是熱未成實，故不可便與大承氣湯。雖有腹大滿不通之急，亦不可與大承氣湯，與小承氣湯微和胃氣。

張璐曰：仲景既言，脈遲尚未可攻，而此證首言脈遲，復言可攻者，何也？夫所謂脈遲尚未可攻者，以腹中熱尚未甚，燥結未定，故尚未宜攻下。攻之必脹滿不食，而變結胸痞滿等證。須俟脈實結定，後方可攻之。此條雖云脈遲，而按之必實，且其證一一盡顯胃實，故當攻下無疑。若以脈遲，妨礙一切下證，則大陷胸之下證，亦將因循縮手待斃乎？

正珍曰：本節雖字，當在陽明病下，否則文法不穩。前第八十七條曰：瘡家雖身疼痛，不可發汗，同一文法。言此條雖脈遲汗出而不惡寒，是以知為陽明病也。且其身必重、短氣腹滿而喘，則其非太陽表邪可知矣。若雖脈遲汗出而惡寒發熱者，表未解也。（二百四十一條云：陽明病，脈遲汗出多微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。）不可攻之。脈遲，乃是脈緩，以可數而不數言之。脈遲汗出而惡寒，乃桂枝證。今乃雖脈遲汗出，然不惡寒，故識其為陽明病也。按，手足濈然而汗出者，言自腹背至手足之末，濈濈然而汗出也。蓋承上文汗出二字言之。

白話文：

辨陽明病脈證並治第四

215. 陽明病患者，如果心下堅硬脹滿，不可以攻治。如果強攻而瀉下不止，就會死亡；瀉下停止則會痊癒。

216. 陽明病患者，如果面色紅赤，不可以攻治。必定會發熱、面色發黃，小便不利。

劉棟說：以上兩條，也是後人記載的，在《傷寒論》原本中，其道理已經闡述完整了。

217. 陽明病患者，不吐不瀉，卻心煩，可以服用調胃承氣湯。

《金鑑》說：不吐不瀉而心煩，是指尚未經過嘔吐或瀉下而心煩。可知這是熱盛實證導致心煩，所以服用調胃承氣湯，瀉去體內熱邪，心煩自然消除。

程珍說：病人嘔吐而心煩，是少陽柴胡證；瀉下而心煩，是少陰的豬膚湯證。現在是不吐不瀉而心煩，這是陽明熱盛導致的心煩，只是還未達到潮熱譫語、便秘腹滿、口渴引飲等症狀，所以先服用調胃承氣湯，以解除內熱。這只是一個權宜之方。又按：成無己等人，都認為是未經嘔吐瀉下而心煩，這種說法相當牽強，不可採信。

218. 陽明病患者，脈象遲緩，即使汗出，也不惡寒，身體必定沉重，氣短腹脹而喘息，伴有潮熱，四肢皆想鬆開舒展，可以攻治裡證。手足微微出汗，這是大便已經乾燥的表現，大承氣湯主治。如果汗出較多，微發熱惡寒，則外邪尚未解除，其熱不屬潮熱，不可服用承氣湯。如果腹部脹滿不通，可以服用小承氣湯，稍微調和胃氣，不要使其瀉下過度。

（「濈然而」的「而」，根據原本補充；「汗多」二字，《玉函》作「汗出多」三字；「至大」的「至」，原本沒有。）

成無己說：陽明病脈象遲緩，如果汗出很多，微發熱惡寒，則是表邪未解；如果脈象遲緩，雖然汗出，但不惡寒，則是表證已解。身體沉重、氣短、腹脹而喘息，伴有潮熱，這是熱邪進入府臟。四肢是諸陽之本，津液充足則被熱邪蒸騰，所以周身出汗；津液不足則被熱邪蒸騰，手足微微出汗，就知道大便已經乾燥了，服用大承氣湯，以瀉下胃熱。

經書說：潮熱是實證；其熱不屬潮熱，是熱邪尚未成實證，所以不可以馬上服用大承氣湯。即使有腹部脹滿不通的急症，也不可以服用大承氣湯，服用小承氣湯稍微調和胃氣。

張璐說：仲景既說脈象遲緩尚不可攻治，而這條卻首先說脈象遲緩，又說可以攻治，這是為什麼呢？所謂脈象遲緩尚不可攻治，是因為腹中熱邪尚未很盛，燥結尚未確定，所以還不宜攻下，攻治必然脹滿不食，而轉變成結胸、痞滿等症。必須等到脈象實證確定之後，才可以攻治。這條雖然說脈象遲緩，但按之必實，而且其症狀都明顯顯示胃實，所以應該攻下，毫無疑問。如果以脈象遲緩來妨礙一切下法，那麼大陷胸證的下法，豈不是要因而延誤，坐以待斃嗎？

程珍說：本節文字，應該放在陽明病條目下，否則文法不穩。前面第八十七條說：「瘡家雖身疼痛，不可發汗」，與此文法相同，說明這條雖然脈象遲緩汗出但不惡寒，由此可知是陽明病。而且身體必定沉重、氣短、腹脹而喘息，則其非太陽表邪可知。如果雖然脈象遲緩汗出，卻惡寒發熱，則是表邪未解。（二百四十一條說：陽明病，脈象遲緩，汗出多，微惡寒，表邪未解，可以發汗，宜用桂枝湯。）不可攻治。脈象遲緩，是指脈象緩慢，以可數而不數來形容。脈象遲緩汗出而惡寒，是桂枝證；現在是雖然脈象遲緩汗出，但不惡寒，所以知道是陽明病。按：手足微微出汗，是指從腹部背部到手足末端，微微出汗，這是承接上文「汗出」二字而言。