《傷寒論集成》~ 卷五 (3)
卷五 (3)
1. 卷五
桂枝人參湯方，
桂枝（四兩別切），甘草（四兩炙），白朮（三兩），人參（三兩），乾薑（三兩）
上五味。以水九升。先煮四味。取五升。內桂。更煮取三升。去滓。溫服一升。日再夜一服。（桂枝下。別切二字。全書作去皮。是。取五升下。玉函有去滓二字。當補之。成本全書脫三升下之去滓二字。亦當補之。）
〔百七十三〕傷寒大下後。復發汗。心下痞。惡寒者。表未解也。不可攻痞。當先解表。表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯。攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
方有執曰。解。猶救也。解表與發表不同。傷寒病初之表當發。故用麻黃湯。此以汗後之表當解。故曰宜桂枝湯。
活人書曰。大氐結胸與痞。皆應下。然表未解者。不可攻也。
惟忠曰。附子瀉心證云。心下痞而復惡寒汗出。此證只同。唯無汗出字已。按例云。發熱惡寒者。外未解也。此證疑脫髮熱二字也。不然。則附子瀉心證何別。（正珍曰。惟忠之說是也。當補之。）
〔百七十四〕傷寒發熱。汗出不解。心下痞硬。嘔吐而下利者。大柴胡湯主之。（心下之下。宋板全書。俱作中。非也。今從成本玉函改之。）
錢潢曰。此條亦不由誤下。乃自表傳裡之痞也。
金鑑曰。下利之下字。當是不字。若是下字。豈有上吐下利。而猶以大柴胡湯下之者乎。當改之。
正珍曰。金鑑改下利。作不利。其意雖好。文例不合。何者。凡論中雲不利者。皆以小便言之。且必以小便二字冠之。未見其單云不利者也。按前第三十三條云。太陽與陽明合病。不下利但嘔者。葛根加半夏湯主之。由是考之。此章下利之上。似脫不字當補之。此章特稱不下利者。
蓋對前條桂枝人參湯。甘草瀉心湯。生薑瀉心湯。赤石脂禹餘糧湯。諸證皆有痞硬且下利言之。言傷寒發汗後。唯惡寒罷。而發熱不為汗解。心下痞硬。嘔吐而不下利者。此為熱邪內攻為實。蓋少陽陽明並病也。故與大柴胡湯下之則愈。宜與前一百八條互相參看。大抵痞證。
率屬心氣自結。而不關外來之邪。但此一條。是為外邪入里。心氣為之鬱結。故不用瀉心。而取大柴胡。其因不同也。又按。此證既有痞硬。而不作結胸者。以其人原無停飲故也。又按。金鑑指傷寒發熱。汗出不解八字。以為表仍未已。非也。汗出者。謂發之得汗。非自汗之謂。
生薑瀉心條。傷寒汗出解之語。可見矣。不解者。謂病之不解。非表不解之謂。芍藥甘草附子湯。及茯苓四逆湯條。病不解之語。可見矣。
或問十棗證。已稱下利嘔逆心下痞硬。則此條下利似未必為不下利之誤。曰否。不然也。何則。十棗證。心下痞硬滿。引脅下痛。即結胸也。此則但痞硬而不滿。不痛。其不結胸也明矣。已非結胸。唯心下痞硬。嘔吐下利。豈可妄下之乎。況前一百八條證可以相參驗乎。
白話文：
[卷五]
桂枝人參湯的配方：
桂枝（四兩，去皮切片），甘草（四兩，炙烤），白朮（三兩），人參（三両），乾薑（三兩）。
以上五味藥材，用九升水煎煮。先將後四味藥材煎煮，取五升藥汁。然後加入桂枝，繼續煎煮，取三升藥汁。過濾掉藥渣，溫服一升，每天服用兩次，晚上服用一次。（原文註解部分說明了部分版本的藥方記載有誤，應當參考更正確的版本。）
傷寒患者腹瀉後，再次發汗，心下痞悶，惡寒，說明表證未解。此時不能攻治痞證，應先解表，表證解除了才能攻治痞證。解表宜用桂枝湯，攻治痞證宜用大黃黃連瀉心湯。
有人解釋說：「解」的意思如同「救治」。「解表」和「發表」不同。傷寒初期表證應該發散，所以用麻黃湯；而這裡是指汗後表證需要疏解，所以要用桂枝湯。
《活人書》說：大抵結胸和痞證，都應該用下法治療，但是表證未解的，就不能攻治。
有人說，《傷寒論》中附子瀉心證的描述是：心下痞悶，並且再次惡寒，出汗。這個症狀和本條所述症狀相同，只是缺少了「汗出」二字。按照常理，發熱惡寒說明外邪未解，此證可能遺漏了「發熱」二字。否則，附子瀉心證和此證有何區別？（有人認為此說法正確，應該補充。）
傷寒患者發熱，出汗但病症未解，心下痞硬，嘔吐且腹瀉，宜用大柴胡湯治療。（原文註解部分說明了部分版本記載有誤，應當參考更正確的版本。）
有人說，此條病症並非因誤用下法導致，而是表邪傳入裡而引起的痞證。
有人說，「下利」中的「下」字應當是「不」字。如果是「下」字，怎麼會有上吐下瀉，卻還用大柴胡湯下法的呢？應當改正。（原文註解部分詳細說明了「下利」應當作「不利」，並解釋了其原因。）
總而言之，前面提到的桂枝人參湯、甘草瀉心湯、生薑瀉心湯、赤石脂禹餘糧湯等藥方，治療的症狀都有痞硬且腹瀉。而傷寒發汗後，只有惡寒，發熱卻沒有因為出汗而減輕，心下痞硬，嘔吐但不腹瀉，這是熱邪內攻，屬實證，是少陽與陽明合病，所以用大柴胡湯治療就能痊癒，宜與前面一百八條互相參照。大多數痞證，都是心氣自身鬱結，與外邪入侵無關。但是這一條，是外邪入裡，導致心氣鬱結，所以不用瀉心藥，而用大柴胡湯，其原因不同。另外，此證既有痞硬，卻不屬於結胸，是因為患者原本沒有停飲積聚的緣故。此外，有人認為傷寒發熱，汗出不解，說明表證未解，這是錯誤的。這裡所說的「汗出」，是指發汗治療後出的汗，不是自汗。
從生薑瀉心湯條目中“傷寒汗出而解”的描述可以看出，“不解”指的是疾病沒有痊癒，而不是表證沒有解。從芍藥甘草附子湯和茯苓四逆湯條目中“病不解”的描述也可以看出。
有人問：十棗湯證已經說明了腹瀉、嘔逆、心下痞硬，那麼此條的「下利」是不是「不下利」的錯誤？答案是否定的。因為十棗湯證的心下痞硬滿，牽引脅下疼痛，就是結胸；而此證只是痞硬，不滿，不痛，所以不是結胸。既然不是結胸，只是心下痞硬、嘔吐、腹瀉，怎麼能亂用下法呢？況且前面一百八條可以互相參照驗證。