《傷寒論集成》~ 卷五 (1)
卷五 (1)
1. 卷五
〔百六十八〕傷寒服湯藥。下利不止。心下痞硬。服瀉心湯已。復以他藥下之。利不止。醫以理中與之。利益甚。理中者理中焦。此利在下焦。赤石脂禹餘糧湯主之。復不止者。當利其小便。（已字千金作竟。復不止。玉函作若不止。成本作複利不止。宜從玉函。）
已。畢也。如發汗已脈浮數。服柴胡湯已渴者。是也。成無己云。與瀉心湯。攻之則痞已。此訓已為愈。惟忠亦從之。可謂強解也。一說又云。已。止也。復。反也。言服瀉心湯則下利止。反以他藥下之。故其利不止也。然本節利不止之三語。皆用止字為文。不啻本節。全論悉然。
豈特就此一句。改止為已耶。或曰。理中者理中焦。此利在下焦十一字。系後人攙入。當刪之。斯言甚是也。夫利雖多端。均關一胃腑之事。豈有此利在下焦。而不在中焦之理乎。此條言傷寒醫以承氣等湯下之。下利不止。心下痞硬。頗似大黃黃連瀉心證。是以先與瀉心湯。
服湯已不解。故復以他藥下之。其服瀉心已不解者。彼痞而不硬滿。此則痞硬而下利。可見彼以痞而不硬滿為主。此以痞硬而下利為主。如此者。法當與理中湯也。而反以他藥復下之。其里愈虛而下利愈不止。於是醫始以理中與之。而其利益甚者。何也。蓋一誤下而利者。雖利未至滑脫。
以中虛未甚也。理中湯。可得而療也。再三誤下。則虛而又虛。終至滑脫無度。非復理中之所能及。故得之其利益甚也。非有所妨害而然。惟緩不及事也。故用赤石脂禹余湯。澀滑固脫。庶可以止之也。若服之仍利不止小便不利者。當先利小便。得小便利而下利自止矣。此證始不用附子者。
以其得之誤下。而不清穀。且無厥逆脈微之候。與彼真寒自利者。自不同也。再按。既云湯藥。又云他藥。則知他藥者。指巴豆甘遂等丸散之詞。而非復指上文湯藥也。
赤石脂禹餘糧湯方
赤石脂（一斤碎），太乙禹餘糧（一斤碎）
上二味。以水六升。煮取二升。去滓。分溫三服。（太乙二字。玉函成本俱無之。衍文。上字。成本作已上。非。又脫分溫二字。當補之。）
〔百六十九〕傷寒吐下後發汗。虛煩脈甚微。八九日心下痞硬。脅下痛氣上衝咽喉。眩冒經脈動惕者。久而成痿。
傷寒或問曰。後當復字。是傳寫之誤。
金鑑曰。八九日心下痞硬。脅下痛。氣上衝咽喉三句。與上下文義不屬。必是錯簡。注家因此三句。皆蔓衍支離。牽強註釋。不知此證總因汗出過多。大傷津液而成。當用補氣補血益筋壯骨之藥。經年始可愈也。
張志聰曰。痿者。如委棄而不為我用之意。
正珍曰。八九日以下十五字。蓋十棗湯。及瓜蒂散條文。錯亂入此也。當刪之。此證其未成痿者。真武湯主之。至其久而成痿。則為難治矣。
白話文：
[卷五]
[168] 如果因為傷寒服用了湯藥，導致腹瀉不止，而且覺得心下（胃部附近）痞悶脹硬。先前服用了瀉心湯後，又吃了其他藥物來瀉下，但腹瀉還是不停。醫生於是給了理中湯，結果腹瀉反而更加嚴重。理中湯是調理中焦的藥，而現在的腹瀉是在下焦。應該用赤石脂禹餘糧湯來治療。如果還是止不住，就應該利小便。
這裡的「已」字，是結束的意思。就像發汗結束後脈象還浮數，或者服用柴胡湯後感到口渴，這些都是「已」字的用法。有人說，服用瀉心湯，攻下之後痞悶就消失了，這把「已」解釋成痊癒，有點牽強。還有一種說法認為，「已」是停止的意思，「復」是反過來的意思。意思是說，服用了瀉心湯腹瀉應該停止，反而又用其他瀉下藥，所以腹瀉才止不住。但本段中「利不止」的「止」字都用的是停止的意思，不應該改為痊癒的「已」。
有人說：「理中者理中焦，此利在下焦」這十一字是後人加入的，應該刪掉。這個說法很有道理。腹瀉雖然有多種原因，但都與胃腑有關，哪有腹瀉只在下焦而不在中焦的道理呢？這裡說的是因為傷寒，醫生用承氣等湯藥瀉下，導致腹瀉不止，心下痞悶脹硬，這很像大黃黃連瀉心湯證。所以先用了瀉心湯。
服用瀉心湯後症狀沒有緩解，又用了其他瀉下藥。區別在於，先前用的瀉心湯證，只是痞悶而不脹硬；現在這個症狀則是痞悶脹硬而且腹瀉。可見前者以痞悶不脹硬為主，後者以痞悶脹硬且腹瀉為主。像這種情況，本來應該用理中湯的，結果反而又用了其他瀉下藥，導致體內虛損更加嚴重，腹瀉更加不止。醫生這時才給予理中湯，結果腹瀉反而更加嚴重，這是為什麼呢？因為第一次瀉下時，雖然腹瀉，但體內虛損還不嚴重，理中湯還能起作用。如果多次誤用瀉下藥，就會虛上加虛，最終導致腹瀉不止，理中湯也無能為力了。所以吃了理中湯後腹瀉更加嚴重，並不是理中湯有什麼妨害，而是理中湯已經來不及起作用了。所以才要用赤石脂禹餘糧湯來收澀固脫，希望能止住腹瀉。如果吃了赤石脂禹餘糧湯，腹瀉還是不止而且小便不利，就應該先利小便，小便通暢了，腹瀉自然就停止了。這個病證開始沒有用附子，是因為它是誤用瀉下藥引起的，而不是寒邪引起的腹瀉，而且也沒有出現食不消化，手腳冰冷，脈搏微弱等症狀，和真正的寒證腹瀉是不一樣的。另外，這裡既說「湯藥」，又說「他藥」，可見「他藥」指的是巴豆、甘遂等丸散類藥物，而不是指之前的湯藥。
赤石脂禹餘糧湯方
赤石脂（一斤，打碎），太乙禹餘糧（一斤，打碎）
以上兩味藥，用水六升煮取二升，去掉藥渣，分三次溫服。（這裡的「太乙」二字，在《玉函》和《成本》中都沒有，屬於衍文。「上」字，《成本》作「已上」，是不對的。又漏了「分溫」二字，應該補上。）
[169] 如果傷寒病在吐、瀉之後又發汗，導致身體虛弱煩躁，脈象非常微弱，病了八九天後，出現心下痞悶脹硬，脅下疼痛，氣往上衝到咽喉，頭暈目眩，經脈跳動，時間久了就會形成痿症（肢體軟弱無力）。
有人問：「後面應該有『復』字」，這是抄寫的錯誤。
《金鑑》說：「八九日心下痞硬，脅下痛，氣上衝咽喉」這三句，與上下文意思不符合，一定是錯簡。註解的人因此這三句都做了牽強附會的解釋，不知道這個病證是因為發汗過多，導致津液大傷引起的。應該用補氣補血、強筋壯骨的藥物，可能要一年才能治好。
張志聰說：「痿」的意思是像被丟棄而不能為自己所用的意思。
正珍說：「八九日以下十五字，大概是十棗湯和瓜蒂散的條文，錯誤地混入這裡了，應該刪掉。這個病證如果還沒有形成痿症，用真武湯治療；如果時間久了形成痿症，就難以治療了。」