《傷寒論集成》~ 卷四 (16)
卷四 (16)
1. 辨太陽病脈證並治下第三
穀不化。外臺作水穀不化。其義益明白。言其所飲食之物。客滯於胃中。不能化輸也。差後病篇云。病人脈已解。而日暮微煩。以病新差。人強與谷。脾胃氣尚弱。不能消穀。故令微煩。損谷則愈。金匱云。脈緊頭痛風寒。腹中有宿食不化也。又云。朝食暮吐。暮食朝吐。宿穀不化。
名曰胃反。又云。FJ鱠食之在心胸間不化。吐復不出。速除下之。合而考之。穀不化乃食物客滯而不消化之義。若其稍重者。必發乾噫食臭。生薑瀉心證是也。先輩諸家。皆以下利清穀為解。可謂大杜撰矣。何者。情谷之證。裡寒大虛之所致。故急以四逆湯或通脈四逆湯救之。
豈可與瀉心苦寒之劑者哉。再按素靈中往往稱清穀為穀不化。其文雖同。症則不一。謹莫混同焉。此條言毋論中風傷寒。凡表未解者。俱不可下之。而醫反下之。續得下利。一日數十行。飲食客滯。而不化輸。腹中雷鳴。心下痞硬而滿。乾嘔心煩而不得安。醫見其心下痞。謂病不盡。
復下之。其痞益甚。此非下後熱入因作結胸之痞硬。但以外邪本微。而攻之太峻也。故雖邪自解乎外。而內使胃氣虛矣。胃氣不健。客氣上逆。心氣因鬱結使之痞硬也。客氣。乃上文穀不化之氣。所以謂之客氣者。以其客滯之氣也。與甘草瀉心。以調胃虛散氣結則愈。按金鑑。
以傷寒中風至心煩不得安。以為桂枝人參湯證。似則似矣。然彼則表未解而裡虛頗甚。故其所主在表與下利。而不在痞硬。是以有桂術。而無芩連。此則表已解。而裡虛不甚。雖虛亦一時之虛。非彼數下之而大虛者之比。故其所主在痞硬而不在下利。是以有芩連而無桂術也。
金鑑又注客氣上逆云。此乘誤下中虛。而邪氣上逆。陽陷陰凝之痞。蓋指客氣以為外入之邪也。殊不知痞之為證。唯得之心氣自結。而非外邪之所使矣。詳已見前百三十八條。
甘草瀉心湯方
甘草（四兩炙），黃芩（三兩），乾薑（三兩），半夏（半升洗），大棗（十二枚擘），黃連（一兩）
上六味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。
按此方無人參。蓋脫落之也。林億既辨之。當補人參三兩四字。金匱千金外臺俱有人參三兩。是也。上六味當作上七味。再按。大黃瀉心。治心氣痞結而不硬者。附子瀉心。治大黃瀉心證而挾陽虛者。半夏瀉心。治大黃瀉心證而一等重。按之硬滿者。生薑瀉心。治半夏瀉心證而挾飲食者。
甘草瀉心。治生薑瀉心證而挾胃虛者。證方雖各有異。至其外邪已解而中氣自結者則一也。
白話文：
辨太陽病脈證並治下第三
食物消化不良，古籍記載為「水穀不化」，意思是指吃下去的食物停滯在胃中，無法消化吸收。 《傷寒論》中提到，病人脈象雖已轉好，但傍晚仍覺輕微煩躁，這是因為病情剛癒，身體虛弱，脾胃功能尚未恢復，無法消化食物所致，少吃些就可痊癒。《金匱要略》也記載，脈象緊、頭痛、風寒，且腹中有未消化的食物；或早晨吃東西晚上吐，晚上吃東西早晨吐，都是食物消化不良，稱為「胃反」。書中也提到，食物停滯在心胸之間無法消化，又吐不出來，需迅速服用瀉下藥物。綜合來看，「穀不化」指的是食物停滯不消化。嚴重者會出現乾呃、食物腐敗的臭氣，如同生薑瀉心湯所治的證候。
古人多用瀉下藥來治療食物消化不良，這是不對的。因為食物消化不良往往是裡寒虛弱造成的，應當用四逆湯或通脈四逆湯來溫補，而不是使用寒涼瀉下的藥物。有些書中也提到「清穀」指食物消化不良，但症狀不同，不能混淆。無論是中風還是傷寒，只要表症未解，都不可使用瀉下藥。但若誤用瀉下藥，導致腹瀉不止，一日數十次，食物停滯不化，腹部隆隆作響，心下痞硬滿悶，乾嘔心煩不安，醫生見其心下痞硬，以為病情未盡，又使用瀉下藥，則痞硬會更加嚴重。這不是因為瀉下後熱邪內侵形成結胸的痞硬，而是因為外邪原本就輕微，而治療過於峻猛，雖然外邪已解，但內傷了胃氣。胃氣虛弱，導致停滯之氣上逆，心氣鬱結，形成痞硬。此處的「客氣」，就是食物停滯不化的氣體，所以稱之為「客氣」。此時應當使用甘草瀉心湯，調和胃氣，散解氣結，就能痊癒。
《金鑑》將傷寒、中風導致心煩不安的症狀，歸類為桂枝人參湯的證候，雖然相似，但前者是表症未解，裡虛較重，治療重點在於表症和瀉下；而本條所述的症狀，表症已解，裡虛不嚴重，即使虛弱，也是暫時的虛弱，與多次瀉下導致的大虛不同，治療重點在於痞硬，而不是瀉下，因此使用黃芩、黃連，而不使用桂枝、芍藥。
《金鑑》又提到「客氣上逆」，指因誤用瀉下藥導致中氣虛弱，邪氣上逆，陽氣陷下，陰氣凝結而形成痞硬。這將痞硬的原因歸咎於外邪，這是錯誤的。痞硬是心氣自結所致，而非外邪所造成。
甘草瀉心湯方：
甘草（四兩，炙）、黃芩（三兩）、乾薑（三兩）、半夏（半升，洗）、大棗（十二枚，擘）、黃連（一兩）
上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
此方缺少人參，應當補上人參三兩。 《金匱要略》、《千金要方》、《外臺秘要》等書中，此方皆有人參三兩。因此「上六味」應改為「上七味」。 大黃瀉心湯治心氣痞結而不硬者；附子瀉心湯治大黃瀉心湯證而兼有陽虛者；半夏瀉心湯治大黃瀉心湯證而痞硬堅實者；生薑瀉心湯治半夏瀉心湯證而兼有飲食停滯者；甘草瀉心湯治生薑瀉心湯證而兼有胃虛者。 各種瀉心湯的證候各有不同，但其共同點都是外邪已解，而中氣自結。