《傷寒論集成》~ 卷四 (15)
卷四 (15)
1. 辨太陽病脈證並治下第三
成無己曰。本因下後成痞。當與瀉心湯除之。若服之痞不解。其人渴而口躁煩。小便不利者為水飲內畜津液不行。非熱痞也。與五苓散。發汗散水則愈。
方有執曰。瀉心湯治痞。而痞不解。則非氣聚之痞。可知。
正珍曰。煩字當在渴字上。否則文不成語。前第七十二條云。脈浮數煩渴者。五苓散主之是也。煩渴謂渴之甚。非謂且煩且渴也。瀉心湯。蓋指大黃黃連瀉心湯言之矣。
〔百六十六〕傷寒汗出解之後。胃中不和。心下痞硬。乾噫食臭。脅下有水氣。腹中雷鳴。下利者。生薑瀉心湯主之。
成無己曰。胃為津液之主。陽氣之根。大汗出後。外亡津液。胃中空虛。客氣上逆。心下痞硬。金匱要略曰。中焦氣未和不能消穀。故令噫。
方有執曰。解。謂大邪退散也。噫。飽食息也。（正珍按。此五字。乃說文噫字注也。）食臭暇氣也。（正珍按。毈音叚。卵不成鳥曰毈。見淮南注。）
平人過飽。傷食則噫食臭。病人初瘥。脾胃尚弱。化輸未強。雖無過飽。猶之過飽而然也。水氣謂飲也。
錢潢曰。傷寒汗出解之後。言表邪俱從汗出而悉解也。胃中不和以下。皆言里症未除也。
瀨穆曰。乾者。濕之對。言食不出也。
正珍曰。此傷寒瘥後。臟腑尚弱。飲食難消化之所致。胃中不和。故心下痞硬幹噫食臭也。脅下有水氣。故腹中雷鳴下利也。胃中脅下互文言之。猶如陽言結胸。陰言痞。其實胃中亦有水。脅下亦不和也。此證有水氣。而不成結胸者。以外邪已解之後也。不用五苓者。以其人不渴小便能利也。
故與生薑瀉心。以和其胃氣則愈。按金鑑曰。其人平素胃虛。兼脅下有水。即不誤下。而餘熱亦乘虛入里以致之。殊不知痞硬之證。惟得之心氣之鬱塞。而固非挾外入之邪者矣。況本文明稱汗出解之後。則知其已無邪矣。已無邪矣。豈得云餘熱乘虛入里乎。
生薑瀉心湯方
生薑（四兩切），甘草（三兩炙），人參（三兩），乾薑（一兩），黃芩（三兩），半夏（半升洗），黃連（一兩），大棗（十二枚擘）
上八味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。附子瀉心湯。本云加附子半夏瀉心湯。甘草瀉心湯同體別名耳。生薑瀉心湯。本云理中人參黃芩湯。去桂枝術加黃連並瀉肝法。
按附子瀉心湯以下五十字。玉函成本並無之。蓋後人攙入已。當刪之。
〔百六十七〕傷寒中風。醫反下之。其人下利日數十行。穀不化。腹中雷鳴。心下痞硬而滿。乾嘔心煩不得安。醫見心下痞。謂病不盡。復下之。其痞益甚。此非結熱。但以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。甘草瀉心湯主之。（谷不和。外臺。作水穀不化。心煩。玉函脈經。俱作而煩。使硬。玉函外臺。俱作使之硬。）
白話文：
辨太陽病脈證並治下第三
成無己說：本病因為下利之後形成痞塊，應該用瀉心湯去除。如果服用瀉心湯後痞塊沒有消解，病人感到口渴、口乾煩躁，小便不利，這是因為體內有水飲停滯，津液運行不暢，並不是熱證引起的痞塊，應該用五苓散，發汗利水就能痊癒。
方有執說：瀉心湯用來治療痞塊，如果痞塊沒有消解，就不是氣滯引起的痞塊，這點可以肯定。
正珍說：「煩」字應該放在「渴」字前面，否則句子不通順。前面第七十二條說：「脈浮數，煩渴」的，用五苓散治療，就是這個道理。「煩渴」是指非常渴，不是指又煩又渴。瀉心湯，指的是大黃黃連瀉心湯。
傷寒病汗出而痊癒後，胃部不和，心下痞塊堅硬，乾嘔，吐出食物有臭味，脅下有水氣，腹部雷鳴，下利，用生薑瀉心湯治療。
成無己說：胃是津液的根本，也是陽氣的根源。大汗之後，體表津液喪失，胃中空虛，客邪上逆，導致心下痞塊堅硬。《金匱要略》說：中焦氣機不和，不能消化食物，所以會乾嘔。
方有執說：「解」是指邪氣退散。「噫」是飽食後休息的聲音（正珍註：這五個字是《說文解字》中「噫」字的注釋）。「食臭」是食物腐敗的氣味（正珍註：「毈」音「叚」，卵不能孵化成鳥叫「毈」，見《淮南子》注）。
普通人吃得太飽，傷食就會乾嘔，吐出食物有臭味。病人初愈，脾胃還很虛弱，消化吸收功能還未恢復，即使沒有吃得太飽，也會像吃得太飽一樣。水氣指的是水飲。
錢潢說：傷寒汗出而痊癒之後，說明表邪都隨著汗液排出而完全消解了。胃中不和以下的症狀，都是裡證未除的表現。
瀨穆說：「乾」是「濕」的反義詞，是指食物不能消化排出。
正珍說：這是傷寒痊癒後，臟腑還虛弱，食物難以消化造成的。胃中不和，所以心下痞塊堅硬，乾嘔，吐出食物有臭味。脅下有水氣，所以腹部雷鳴，下利。胃中和脅下是互文，如同陽證說結胸，陰證說痞，實際上胃中也有水飲，脅下也不和。這個證候有水氣，但不形成結胸，是因為外邪已經消解了。不用五苓散，是因為病人不渴，小便能利。
所以用生薑瀉心湯，來調和胃氣就能痊癒。按《金鑑》所說：如果病人平素胃虛，兼有脅下水氣，就不應該下瀉，但餘熱也乘虛而入裡，導致這種情況。殊不知痞塊堅硬的症狀，只是由於心氣鬱結不通造成的，根本就不是外邪內侵引起的。況且本文明確說汗出而痊癒之後，就說明沒有邪氣了，沒有邪氣了，怎麼還能說餘熱乘虛入裡呢？
生薑瀉心湯方：
生薑（四兩，切），甘草（三兩，炙），人參（三兩），乾薑（一兩），黃芩（三兩），半夏（半升，洗），黃連（一兩），大棗（十二枚，擘）
以上八味藥，加水一斗，煮取六升，去渣，再煎取三升，溫服一升，一日三次。附子瀉心湯，原方說是加附子半夏瀉心湯，甘草瀉心湯是同一個方子的不同名稱。生薑瀉心湯，原方說是理中人參黃芩湯，去掉桂枝、芍藥，加入黃連，並有瀉肝的功效。
按：附子瀉心湯以下五十字，玉函本和成本中都沒有，大概是後人添加的，應該刪除。
傷寒中風，醫生反覆下瀉，病人下利一日數十次，食物不能消化，腹部雷鳴，心下痞塊堅硬而脹滿，乾嘔，心煩，坐臥不安。醫生看到心下痞塊，認為病情沒有痊癒，又再次下瀉，結果痞塊更加嚴重。這不是由於熱邪結聚，而是由於胃中虛弱，客邪上逆，所以導致痞塊堅硬。用甘草瀉心湯治療。（「谷不和」，《外台》作「水穀不化」；「心煩」，《玉函》脈經都作「而煩」；「使硬」，《玉函》和《外台》都作「使之硬」。）