傷寒

傷寒纘論卷下 (16)

1傷寒纘論卷下

然濕邪在表,惟可汗之,不可火攻,火攻則增其熱,必有發黃之變,故戒之。

濕家其人但頭汗出,背強,欲得被覆向火,若下之早則噦,胸滿小便不利,

舌上如胎者,以丹田有熱,胸中有寒,渴欲得水而不能飲,則口燥煩也。

此寒濕相搏也,太陽寒氣在經,故令人欲得被覆向火,背強頭汗,若認作裏有實熱,

上蒸頭汗,而誤下之,必致於噦,而胸滿小便不利也,下後陽氣下陷,故丹田有熱,

而胸中反有寒飲結聚,妨礙津液,是以口燥煩渴不能飲也,

何以見其胸中有寒,以舌上如胎白滑,故知之,治宜黃連湯,和其上下寒熱之邪,

則諸證渙然分解矣。

濕家下之,額上汗出微喘,小便利者死,若下利不止者亦死。

此本濕家身煩痛,可與麻黃加朮湯,發其汗之例,因誤下之,致有此逆,

額上汗出微喘者,陽之越也,小便利與下利不止者,陰之脫也陰陽離決,必死之兆,

自此而推之,雖額上汗出微喘,若大小便不利者,是陰氣未脫,而陽之根猶在也,

下之雖大小便利,若額上無汗不喘,是陽氣不越,而陰之根猶在也,則非離決,

可以隨其虛實而救之,至於下利不止,雖無頭汗喘逆,陽氣上脫之候亦死,

又有下利不止,小便反祕,而額上汗出者,謂之關經云:關格不通,頭無汗者可治,

有汗者死。

問曰:風濕相搏,一身盡疼痛,法當汗出而解,值天陰雨不止,醫云:此可發汗,

汗之病不愈者何也。答曰:發其汗,汗大出者,但風氣去,濕氣在,是故不愈也,

若治風濕者發其汗,但微微似欲汗出者,風濕俱去也。

風濕相搏,法當汗出而解,合用桂枝加朮,使微微蒸發,表裏氣和風濕俱去,

正如濕家身煩痛,可與麻黃加朮湯同義。

病者,一身盡疼熱,日晡所劇者,此名風濕,此病傷於汗出當風,或久傷取冷致也。

日晡所劇者,陽明之氣,旺於申西也,金匱云:可與麻黃杏仁苡薏甘草湯,

蓋麻黃加朮湯是主寒濕防已黃耆湯是主風濕,此則寒濕風濕合病也,所以此條之後,

金匱則繼之以風濕,脈浮身重,汗出惡風,防已黃耆湯主之一條,蓋風濕皆從陽受,

其病在外,故脈浮汗出身重,由是以黃耆實衛,甘草佐之,防已去濕,白朮佐之,

然治風濕二邪,獨無去風之藥,以汗多知風已不留,表虛任風出入乎其間,

因之惡風,惟實其衛,正氣旺則風自退也,至服後當如蟲行皮中,腰下如冰,

後坐被上,又以一被繞腰下,溫令微汗差等語,皆有精義,不可忽也。

濕家病,身上疼痛發熱面黃而喘,頭痛鼻塞而煩,其脈大自能飲食,腹中和無病,

病在頭中,寒濕,故鼻塞,內藥鼻中則愈。

濕家必脈沉細,飲食減少,今脈大能食,但頭痛鼻塞,正內經所謂因於濕,

首如裏是也,與瓜蒂散內鼻中,取下黃水則愈。已上中濕例。

白話文

《傷寒纘論卷下》:

濕邪在體表時,只能發汗治療,不可用火攻。火攻會加重熱症,導致發黃的變症,因此需避免。

濕病患者僅頭部出汗、背部僵硬,喜歡蓋被烤火。若過早使用瀉下法,會引發呃逆、胸悶、小便不利;舌苔白厚是因下焦有熱、胸中有寒,口渴卻不想喝水,導致口乾煩躁。此為寒濕相搏:太陽經受寒,故患者想烤火、背僵頭汗。若誤認為實熱上蒸頭汗而用瀉下法,會導致呃逆、胸悶、小便不利。瀉下後陽氣下陷,下焦生熱,胸中反凝結寒飲,阻礙津液,故口乾煩渴卻無法飲水。如何判斷胸中有寒?從舌苔白滑可知,宜用黃連湯調和上下寒熱,症狀自解。

濕病患者誤用瀉下法,若額頭汗出、微喘、小便通利,或下利不止,皆屬死症。此本應以麻黃加朮湯發汗,誤下後陽氣外越(額汗微喘)、陰液脫失(小便通利或下利不止),陰陽離決即危候。但若無額汗喘逆或大小便不通,表示陰陽未絕,尚可救治。若下利不止,即使無頭汗喘逆(陽脫)亦死;若下利伴小便不通、額頭汗出,稱為「關格」——無汗可治,有汗則死。

問:風濕相搏致全身疼痛,應發汗而解,但陰雨天發汗後為何無效?答:大汗僅驅散風邪,濕邪仍在,故不癒。治風濕需微發汗,使風濕俱除。風濕相搏宜用桂枝加朮湯,微微發汗,使表裡調和,與麻黃加朮湯治寒濕之理相同。

患者全身疼痛發熱,傍晚加劇,稱為風濕,成因包括出汗受風或長期受寒。傍晚加劇因陽明經氣旺於申酉時(下午)。《金匱》建議用麻黃杏仁薏苡甘草湯(寒濕風濕合病),而麻黃加朮湯主寒濕,防己黃耆湯主風濕。《金匱》接續提到風濕脈浮、身重、汗出惡風者用防己黃耆湯,因風濕侵襲體表,故脈浮汗出身重。此方以黃耆、甘草固衛氣,防己、白朮祛濕,未用祛風藥是因汗多表示風邪已散,表虛致惡風,補衛氣即可退風。服藥後若覺蟲行皮中、腰下冷,需覆被保暖令微汗,此為關鍵。

濕病患者身痛發熱、面黃氣喘、頭痛鼻塞煩躁,脈大能食,表示腹中無病,病在頭部寒濕(鼻塞),用藥塞鼻即可治癒。濕病通常脈沈細、食少,此例脈大能食,僅頭痛鼻塞,符合《內經》「濕邪蒙頭」之說,以瓜蒂散塞鼻,引出黃水即癒。以上屬中濕範例。