傷寒

傷寒纘論卷下 (7)

1傷寒纘論卷下

兩經合病,當合用兩經之藥,何獨偏用麻黃耶,此見仲景析義之經,蓋太陽邪在胸,

陽明邪在胃,兩邪相合,必上攻其肺,所以喘胸滿,麻黃杏仁治肺氣喘逆之專藥也,

用之恰當,正所謂內舉不避親也,何偏之有。按太陽與陽明合病,所重全在於表,

故主以葛根麻黃二湯,若太陽與少陽合病,則邪漸迫裏合用小柴胡柴胡桂枝二湯,

若溫病之太陽少陽合病,當用黃苓湯苓加半夏生薑湯,其下陽明少陽合病,

以邪入府,脈來滑數,即用大承氣下之,與二陽併病,太陽證罷不殊也,

設經證未罷,脈不滑數,又當從大柴胡兩解表裏無疑,其太陽與少陽合病本條,

見溫熱病篇中,宜參看。

陽明少陽合病,必下利,其脈不負者順也,負者失也,互相尅賊,名為負也,

脈滑而數者,有宿食也,當下之,宜大承氣湯。

木土之邪交動,則水穀不停而急奔,故下可必也,陽明脈大,少陽脈弦,兩無相負,

乃為順候,然兩經合病陽明之氣衰,則弦獨少見,陽勝而陽明負矣,

下之固是通因通用之法,而土受尅賊之邪,勢必藉大力之藥,

急從下奪乃無解圍之善著,然亦必其脈滑而數,有宿食者,

始為當下無疑設脈不滑數而遲軟,方慮土敗垂亡,當敢下乎,已上合病例。

二陽併病,太陽初得病時,發其汗汗先出不徹,因轉屬陽明,續自微汗出不惡寒,

若太陽病證不罷者,不可下,下之為逆,如此可小發汗,設面色緣緣正赤者,

陽氣怫鬱在表,當解之薰之,若發汗不徹,不足言陽氣怫鬱不得越,當汗不汗,

其人躁煩不知痛處乍在腹中,乍在四肢按之不可得,其人短氣,

但坐以汗出不徹故也,更發其汗則愈,何以知汗出不徹,以脈濇故知也。

二陽併病太陽證罷,但發潮熱,手足漐漐汗出大便難而讝語者,

下之則愈,宜大承氣湯。

二陽併病二條,皆是太陽與陽明併病,上條證初入陽明,

而太陽仍未罷則宜小汗此條證已入陽明,而太陽亦隨罷,故宜大下也,

按上條太陽初得寒傷營之病,因汗出不徹,故傳陽明續自微汗出不惡寒陽明熱熾,

似乎當用下法,以太陽之邪未徹,故下之為逆謂其必成結胸等證也,

如此者可小發汗,然後下之,設面色緣緣正赤者,寒邪深重,陽氣怫鬱在表,

必始先未用麻黃湯,或已用麻黃湯而未得汗,所以重當解之薰之,

又非小汗所能勝矣,若是發汗不徹,不當言陽氣怫鬱不得越也,畢竟當汗不汗,

人躁煩不知痛處乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,方是陽氣不得越耳,

短氣者因汗不徹,而邪氣未盡,氣受傷也,脈濇者以寒濕留於肌腠,

而營氣不能條達,血受傷也,汗後短氣脈濇,但當斷之以汗出不徹,

而與桂枝二越婢一湯,小發其汗則愈。

太陽病桂枝證,醫反下之,利遂不止,脈促者,表未解也,喘而汗出者,

白話文

《傷寒纘論卷下》:

兩經同時發病時,應當合用兩經對應的藥物,為何單獨側重使用麻黃?這體現了張仲景剖析醫理的精准。太陽經邪氣停留在胸中,陽明經邪氣滯留在胃部,兩處邪氣相合,必定上攻肺部,因此出現氣喘、胸滿的症狀。麻黃與杏仁正是治療肺氣上逆喘息的專效藥物,運用得當恰如其分,正是“舉賢不避親”的道理,何來偏頗之說?

太陽與陽明合病時,治療重點全在於解表,故以葛根湯、麻黃湯為主方;若太陽與少陽合病,邪氣逐漸內迫,則合用柴胡桂枝湯;溫病中的太陽少陽合病,則適用黃芩湯或黃芩加半夏生薑湯。至於陽明少陽合病,因邪氣已入腑,脈象滑數,當用大承氣湯攻下,這與二陽並病而太陽證已消退的情況相同。若經證未消、脈不滑數,則無疑應當用大柴胡湯雙解表裡。太陽少陽合病的詳細論述見於溫熱病篇,可參考相關內容。

陽明少陽合病必定出現腹瀉。若脈象未顯相克(陽明脈大、少陽脈弦兩者並存)為順證;若出現一脈壓制另一脈(如弦脈獨顯而大脈弱)則為逆證,稱為“負”,表示木土相克。若脈滑數且有宿食停滯,當用大承氣湯攻下——木土邪氣交爭導致水谷不化而急迫下瀉,攻下實為“通因通用”之法。但若脈象遲軟,則屬脾胃衰敗,不可貿然攻下。以上為合病案例。

二陽並病(太陽轉陽明)的兩種情況:

  1. 太陽病初期發汗不徹底轉屬陽明,仍有微汗、不惡寒。若太陽證未完全消退,不可攻下(否則易致結胸等逆證),宜輕微發汗。若面色持續潮紅,屬表邪郁閉,需解表或熏蒸;若汗出不徹導致陽氣郁遏,會出現躁煩、游走性疼痛(忽而腹中忽而四肢卻按壓不到)、氣短,此時脈澀提示營血不暢,只需再發汗即可痊癒。
  2. 若太陽證已完全消退,出現潮熱、手足汗出、便秘譫語,則宜用大承氣湯攻下。

前條因太陽余邪未清需先小發汗,後條因完全轉入陽明故直接攻下。需注意:太陽傷寒初期汗出不徹轉陽明時,雖見熱盛,若太陽未淨仍不可下,否則易成壞病。若面色通紅屬寒邪深重、表陽郁閉,可能因未用或誤用麻黃湯致汗出不透,此時需強力解表而非小汗可解。真正陽氣郁遏的特徵是:當汗未汗導致的躁煩、游走痛、氣短、脈澀,此屬寒濕滯留肌表、營血受阻,宜用桂枝二越婢一湯小發其汗。

太陽病桂枝證誤用攻下,導致下利不止。若脈促,說明表邪未解;若兼喘而汗出……(後續內容未完整提供)