《傷寒纘論_傷寒緒論》~ 傷寒纘論卷下 (4)
傷寒纘論卷下 (4)
1. 傷寒纘論卷下
其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，
甘草瀉心湯主之。
此條痞證，傷寒與中風互言，大意具見，可見病發於陰，下之而成痞者，
非指傷寒為陰也，下利完穀，腹鳴嘔煩，皆誤下而胃中空虛之互辭也，設不知此義，
以為結熱而復下之，其痞必益甚，故重以胃中虛，客氣上逆，昭揭病因，
方用甘草瀉心湯者，即生薑瀉心湯除去生薑人參，而倍甘草乾薑也，客邪乘虛，
結於心下，本當用人參，以誤而再誤，其痞已極，人參仁柔無剛決之力，故不宜用，
生薑辛溫最宜用者，然以氣薄主散，恐其領津液上升，客邪從之犯上，
故倍用乾薑代之以開痞，而用甘草為君，坐鎮中州，庶心下與腹中，漸至甯泰耳，
今人但知以生薑代乾薑之僣，熟知以乾薑代生薑之散哉，但知甘草能增滿，
孰知甘草能去滿哉。
傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，
復與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解，
若心下滿而鞕痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之，但滿而不痛者，此為痞，
柴胡湯不中與之，宜半夏瀉心湯。
五六日嘔而發熱，為太陽之本證，蓋嘔多屬陽明，然有太陽邪氣未罷，
欲傳陽明之候，有少陽邪氣在裏，逆攻陽明之候，所以陽明致戒云：嘔多雖有明證，
不可攻之，恐傷太陽少陽也，此本柴胡證，誤用下藥，則邪熱乘虛入胃，
而膽卻受寒，故於生薑瀉心湯中，去生薑之走表，君半夏以溫膽，
兼苓連以除胃中邪熱也，瀉心諸方，原為瀉心下痞塞之痰飲水氣而設，此證起於嘔，
故推半夏為君耳。
傷寒大下後，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解，
乃可攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
大下之後復發汗，先裏後表，顛倒差誤，究竟已陷之邪，痞結心下，證兼惡寒，
表邪不為汗衰，即不可更攻其痞，當先行解肌之法以治外，外解已後，
乃用大黃黃連，攻其濕熱凝聚之痞，方為合法耳。
脈浮而緊，而復下之，緊反入裏，則作痞，按之自濡，但氣痞耳，心下痞，按之濡，
其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之，心下痞而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。
傷寒脈浮而緊，即不可下，誤下而緊反入裏，則寒邪轉入轉深矣，外邪與飲搏結，
故心下滿鞕，若按之自濡，而不滿鞕，乃是濁氣挾濕熱，
痞聚於心下，則與外邪無預也，濁氣上逆，惟苦寒可瀉之，上條大黃黃連瀉心之法，
即為定藥，若惡寒汗出，雖有濕熱痞聚於心下，而挾陽陰盛之證，
故於大黃黃連瀉心湯內，另煎附子汁和服，以各行其事，共成傾否之功，
即一瀉心湯方中，法度森森若此。
傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛欲嘔吐者，黃連湯主之。
白話文：
傷寒痞證的病因和治療：
胃部虛弱，導致氣體逆流上衝，出現痞滿症狀，並非熱邪積聚。甘草瀉心湯可以治療。
傷寒和中風都有可能導致痞證，其根本原因是病邪侵犯陰分，導致下利後出現痞滿。這並非指傷寒本身屬陰，而是指下利後穀物排出，腹鳴嘔吐等症狀，都是由於過度瀉下導致胃中空虛。如果不明白這個道理，誤以為是熱邪積聚而繼續瀉下，痞滿症狀會更加嚴重。因此，強調胃中虛弱、氣體逆流是致病原因，並用甘草瀉心湯治療，此方是將生薑瀉心湯中的生薑、人參去除，並增加甘草和乾薑的用量。由於客邪乘虛而積聚於心下，本應使用人參，但因之前的錯誤治療，痞滿已十分嚴重，人參性質溫和，缺乏強力的作用，故不宜使用。生薑辛溫，最適合治療，但其作用偏於發散，可能導致津液上湧，客邪隨之犯上，所以用乾薑代替，以溫和開通痞滿，並以甘草為主藥，穩固中焦，使心下和腹部逐漸恢復安寧。現代人只知道用乾薑代替生薑，卻不知用乾薑代替生薑的散邪作用；只知道甘草能增強脾胃功能，卻不知道甘草還能消除積聚。
傷寒五六日，嘔吐發熱，符合柴胡湯證。但如果用其他藥物瀉下，柴胡證仍在，則應再次服用柴胡湯。即使已經瀉下，再次服用也不會產生逆反應，反而會發熱出汗而痊癒。若心下滿悶且疼痛，為結胸，大陷胸湯主治；但若只是滿悶不痛，則為痞，柴胡湯不適用，應使用半夏瀉心湯。
傷寒五六日嘔吐發熱，是太陽病的本證。嘔吐多見於陽明，但太陽邪氣未盡，將要傳變到陽明；又或者少陽邪氣在裏，逆向侵犯陽明，因此陽明病有警示：嘔吐雖是陽明證候，但不可攻之，以免傷及太陽少陽。這是柴胡證，誤用瀉下藥，則邪熱乘虛入侵胃部，膽卻受寒，所以在生薑瀉心湯中，去除生薑（走表），用半夏溫膽，並配合茯苓、黃連去除胃中邪熱。瀉心諸方，原本是為了瀉除心下痞塞的痰飲水氣，此證因嘔吐而起，故以半夏為主藥。
傷寒大瀉後，再次發汗，心下痞滿，惡寒，說明表邪未解，不可攻治痞滿，應先解表。表邪解後，再攻治痞滿。解表用桂枝湯，攻治痞滿用大黃黃連瀉心湯。
大瀉後再次發汗，先治裏後治表，順序顛倒，邪氣已深入，痞滿結於心下，並伴隨惡寒，表邪未完全清除，不可再攻治痞滿，應先解肌以治療外邪，外邪解除後，再用大黃黃連攻治濕熱凝聚的痞滿，這樣才符合治療規律。
脈象浮緊，又瀉下，緊脈反而入裏，則形成痞滿，按之柔軟，只是氣滯痞滿。心下痞滿，按之柔軟，脈象關上浮，大黃黃連瀉心湯主治。心下痞滿，並伴隨惡寒汗出，附子瀉心湯主治。
傷寒脈象浮緊，就不應該瀉下，誤瀉下導致緊脈內陷，則寒邪更深入。外邪與水飲搏結，導致心下滿悶，如果按之柔軟而不滿悶，則是濁氣挾濕熱，痞滿積聚於心下，與外邪無關。濁氣上逆，唯有苦寒藥物能瀉之。前文所述大黃黃連瀉心湯就是有效的藥方。如果惡寒汗出，雖然有濕熱痞滿積聚於心下，但兼有陽氣虛弱的證候，所以在處方中加入附子湯同服，各自發揮作用，共同達到治療效果。這就是瀉心湯方中的治療原則。
傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹部疼痛欲嘔吐，黃連湯主治。