傷寒

傷寒纘論卷上 (53)

1傷寒纘論卷上

緣太陽少陰之邪,既以併歸厥陰,故於桂枝湯三味中,必加當歸以和陰血,

萎蕤天冬下通腎氣,以滋上源,且萎蕤為治風溫咽痛熱咳之專藥,本文雖不曰咳,

而云咽喉不利,唾膿血,可知其必然大咳,而膿血始應也,黃苓芍藥甘草,

治邪併於內之自利,知母石膏甘草,治熱伏少陰之厥逆,其邪既伏於少陰,

非知母則鬱熱不除,且熱必由陽明而解,非石膏則腠理不開,

其所以月乾薑白朮茯苓者,以其既經大下,非此不能保護中州耳,

朱奉議以此湯裁去升知冬芍,薑朮桂苓,加入葛根羌活,

川芎杏仁白薇青木香以治風溫,總不出此範圍也。

傷寒先厥,後發熱而利者,必自止見厥復利。

傷寒先厥後發熱而利,言傷寒表證罷,先見厥利而後發,非陰證始病便見厥利也,

先厥後發熱,而利必自止,乃厥陰之常候,下文見厥復利,乃預為防變之辭,

設厥利止而熱不已,反見咽痛喉痹,或便膿血,又為陽熱有餘之證矣。

已上陰陽錯雜證。

傷寒先厥後發熱,下利必自止,而反汗出咽中痛者,其喉為痹,發熱無汗,

而利必自止,若不止,必便膿血,便膿血者,其喉不痹。

先厥後熱,下利止,其病為欲愈矣,乃反汗出咽中痛,是邪熱挾痰濕上攻,

而為喉痹也,然既發熱,即無汗而邪亦外出,所以利必自止,若不止,則無汗,

明係邪不外出,仍在於裏,必至便膿血也,便膿血者,其喉不痹,見熱邪在裏,

即不復在表,在下即不復在上也,喉痹者,桔梗湯,便膿血者,白頭翁湯。

傷寒一二日,至四五日而厥者,必發熱,前熱者,後必厥厥深者熱亦深,

厥微者熱亦微,厥應下之,而反發汗者,必口傷爛赤。

傷寒初起一二日間,所見皆惡寒發熱之陽證,至四五日傳進陰經而始厥也。

前云諸四逆者,不可下矣,此云應下之,其辨甚微,蓋先四逆與先發熱而後厥者,

其來迥異,故彼云不可下,此云應下之者,以其熱深厥深,當用苦寒之藥,

清解其在裏之熱,庶有生理,小陷胸湯合小承氣可也,即下利讝語,

但用小承氣湯止耳,從未聞有峻下之法也,若不用苦寒,反用辛甘發汗,

寍不引熱勢上攻乎,口傷爛赤,與喉痹互意。

嘔家有癰膿者,不可治嘔,膿盡自愈。

嘔有胃中虛寒而嘔,有肝氣逆上而嘔,皆當辛溫治其逆氣,此則熱聚於胃,

結成癰膿而嘔,即內經所謂熱聚於胃口不行,胃脘為癰之候,

恐人誤用辛熱止嘔之藥,所以特申不可治嘔,但俟膿盡自愈,言熱邪既有出路,

不必用藥以伐其胃氣也。

傷寒下利,日十餘行,脈反實者死。

傷寒在三陽邪熱全盛之時,其脈當實,今傳次厥陰,為邪氣向衰之際,

況復下利日十餘行,而反見實脈,是正衰邪盛,故主死也。

熱利下重者,白頭翁湯主之。

白話文

《傷寒纘論卷上》:

太陽與少陰的病邪若併入厥陰經,需在桂枝湯的三味藥中加入當歸以調和陰血。萎蕤(玉竹)和天冬能下行滋養腎氣,補充陰液源頭;萎蕤專治風溫引起的咽痛熱咳,原文雖未明言咳嗽,但提及「咽喉不利、唾膿血」,可知必有劇咳導致膿血。黃芩、芍藥、甘草可治療邪氣內侵的腹瀉;知母、石膏、甘草則針對熱邪潛伏少陰的四肢厥冷——因熱邪鬱結少陰,非知母不能清解,且熱邪需從陽明經外散,無石膏則腠理不通。加入乾薑、白朮、茯苓是因患者曾嚴重腹瀉,需保護脾胃。朱奉議將此方減去升麻、知母、天冬、芍藥、乾薑、白朮、桂枝、茯苓,改加葛根、羌活、川芎、杏仁、白薇、青木香治療風溫,原理仍不離此框架。

傷寒患者先四肢冰冷後發熱並腹瀉,腹瀉會自行停止;若再度四肢冰冷,腹瀉又會復發。此指表證消退後先出現厥冷腹瀉,繼而發熱,屬厥陰病常見病程。後文「見厥復利」是警示可能惡化;若腹瀉止但持續發熱,並出現咽痛、喉痹或便膿血,則轉為陽熱過盛之證。(以上屬陰陽錯雜證)

若傷寒先厥冷後發熱,腹瀉止卻反見汗出咽痛,是熱邪挾痰濕上攻成喉痹;若發熱無汗而腹瀉止,未止則會便膿血。便膿血時喉嚨不腫痛,因熱邪已轉向腸道。喉痹用桔梗湯,便膿血用白頭翁湯。

傷寒初期一兩日為惡寒發熱的陽證,四五日傳入陰經始現厥冷。先前說四肢逆冷不可攻下,此處卻言「應下之」,關鍵在於「先發熱後厥冷」與「直接四肢逆冷」病機不同——熱邪深伏致厥冷嚴重時,需用苦寒藥清裏熱(如小陷胸湯合小承氣湯),誤用辛甘發汗會引發口舌潰爛(與喉痹病機相通)。

嘔吐若因胃內癰膿引起,不可止嘔,待膿排盡自癒。此屬《內經》「熱聚胃口成癰」之證,強行止嘔反傷胃氣。

傷寒腹瀉日十餘次而脈象反實,是正氣已衰邪氣仍盛,預後不良。熱性痢疾裏急後重者,主方用白頭翁湯。