1傷寒纘論卷上
只宜小建中湯多加膠飴以和之,表解熱除而津回,大便自通矣,不得已用導法可也,
設誤用承氣攻之,則表邪內犯,故為大逆,與寸口脈浮大,而醫反下之,
此為大逆同意,是皆憑脈不憑證也。
欲自解者,必當先煩,乃有汗而解,何以知之,脈浮,故知汗出解也。
天地鬱蒸而雨作,人身煩悶而汗作,氣機之動也,氣機一動,則其脈必與證相應,
故脈浮而邪還於表,纔得有汗,而外邪盡從外解,設脈不以浮應,則不能作汗,
其煩即為內入之候,又在言外矣。
桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發熱汗不出者不可與也,常須識此,勿令誤也。
寒傷營之脈證,不可誤用桂枝湯,以中有芍藥收斂寒邪,漫無出路,留連肉腠,
貽患無窮,故為首禁。
凡服桂枝湯吐者,其後必唾膿血也。
桂枝辛甘,本胃所喜,服之反吐,其人濕熱素盛可知矣,濕熱更服桂枝,
則熱愈淫溢上焦,蒸為敗濁,故必唾膿血也。
酒客病不可與桂枝湯,得湯則嘔,以酒客不喜甘故也。
酒為濕熱之最,酒客平素濕熱搏結胸中,纔挾外邪,必增滿逆,
所以辛甘之法不可用,則用辛涼以撤其熱,辛苦以消其滿,自不待言矣,後人不察,
每以葛根為酒客所宜,殊不知又犯太陽經之大禁也。右為桂枝湯三禁。
已上風傷衛。
太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒體痛嘔逆,脈陰陽俱緊者,名曰傷寒。
凡傷寒必惡寒發熱,體痛嘔逆,脈陰陽俱緊,或未發熱者,寒邪初入,
尚未鬱而為熱也,仲景慮惡寒體痛嘔逆,又未發熱,恐誤認直中陰經之證,
早於辨證之先,首揭此語以明之。
病人身大熱,反欲得近衣者,熱在皮膚,寒在骨髓也,身大寒反不欲近衣者,
寒在皮膚,熱在骨髓也。
惡寒為寒在表,或身熱惡寒,為熱在皮膚寒在骨髓者,皆誤也,
而活人書以此為表裏言之,詳仲景論,止分皮膚骨髓而不曰表裏者,
蓋以皮肉脈筋骨五者,主於外而充於身者也,惟曰藏曰府,方可言裏,
可見皮膚即骨髓之上,外部浮淺之分,骨髓即皮膚之下,外部深沉之分,
與經絡屬表,藏府屬裏之例不同,凡虛弱素寒之人,感邪發熱,熱邪浮淺,
不勝沉寒,故外怯而欲得近衣,此所謂熱在皮膚,寒在骨髓藥用辛溫汗之,
至於壯盛素熱之人,或酒客輩感邪之初,寒未變熱,陰邪閉其伏熱,陰凝於外,
熱鬱於內,故內煩而不欲近衣,此所謂寒在皮膚,熱在骨髓,藥用辛涼必矣,
一發之後,表解正和,此仲景不言之妙,若以皮膚為表,骨髓為裏,則麻黃湯證,
骨節疼痛,其可名為有表復有裏之證耶。
傷寒一日,太陽受之,脈若靜者為不傳,頗欲吐若躁煩脈數急者為傳也,
傷寒二三日,陽明少陽證不見者為不傳也。
此條言病欲傳不傳之候,以此消息,蓋營起中焦,邪傷營,必脈緊無汗,
《傷寒纘論卷上》:
只適合用小建中湯多加麥芽糖調和,表證解除、熱退津液恢復後,大便自然通暢。實在不得已時可用導瀉法。若誤用承氣湯攻下,會導致表邪內陷,這是嚴重錯誤,與寸口脈浮大卻誤用下法同理,都是只憑脈象不憑症狀的判斷錯誤。
病情將自行緩解時,患者必先出現煩躁,之後出汗而愈。判斷依據是脈浮,故知出汗即愈。如同天地悶熱而後降雨,人體煩悶而後出汗,這是氣機運行的表現。氣機一動,脈象必與症狀相應,所以脈浮說明邪氣外達體表,才能通過汗出使外邪完全消散。若脈象不顯浮象,則不會出汗,此時煩躁就是邪氣內傳的徵兆,這層含義需要自行領悟。
桂枝湯本是解肌之劑,若患者脈浮緊、發熱無汗,則不可使用,務必牢記避免誤用。寒邪傷及營分的脈證,不可誤用桂枝湯,因方中芍藥會收斂寒邪,使邪無出路滯留肌肉,後患無窮,故列為首要禁忌。
凡服桂枝湯後嘔吐者,日後必會咳吐膿血。桂枝辛甘本為胃所喜,反致嘔吐,可知患者素有濕熱。濕熱體質再服桂枝湯,會使熱邪上壅,蒸腐氣血而成膿血。
嗜酒者患病不可用桂枝湯,服用會嘔吐,因酒客不喜甘味。酒是濕熱之最,酒客胸中素有濕熱,再感外邪必加重脹滿氣逆,故不能用辛甘之法,當用辛涼清熱、辛苦消脹,後世醫家不察,常誤用葛根,殊不知這又違反太陽經的禁忌。以上是桂枝湯三大禁忌。(此段論風傷衛)
太陽病無論已發熱或未發熱,必有惡寒、身痛、嘔逆、脈陰陽俱緊,稱為傷寒。傷寒必見惡寒發熱、身痛嘔逆、脈緊,未發熱是因寒邪初入尚未化熱。仲景強調"未發熱"是為避免誤診為直中陰經證。
患者身大熱反欲穿衣,是體表假熱、內裡真寒;身大寒反不欲穿衣,是體表假寒、內裡真熱。惡寒本為表寒,但《活人書》將體表骨髓解為表裡不確。仲景只分皮膚骨髓而不言表裡,因皮肉脈筋骨均屬外在組織,唯臟腑方可稱里。虛弱者感邪發熱時,因內在虛寒不敵浮熱,故畏寒欲衣,當用辛溫發汗;壯實者或酒客感邪初期,外寒束閉內熱,故煩熱不欲衣,當用辛涼解表。此乃仲景未明言的深意。若簡單以皮膚為表、骨髓為里,那麼麻黃湯證的骨節疼痛豈不成了表裡同病?
傷寒第一日太陽受邪,脈靜則不傳;若出現嘔吐、煩躁、脈數急則為傳變。傷寒二三日未見陽明少陽證候者,說明未傳經。此條論述病邪傳變與否的徵兆,因寒傷營分必見脈緊無汗