1傷寒纘論卷上
傳經陽邪內結,則自利純清水,溫熱病則自利煩渴,並宜下奪清熱,
此以六七日不大便而腹脹,可見邪熱轉歸陽明而為胃實之證,所以宜急下也,
然六七日腹脹不大便,何得目之少陰,必在先曾見咽痛自利煩渴,
至五六日後而變腹脹不大便,是雖邪轉入府,而胃土過實,腎水不足以上供,
有立盡之勢,不得不急攻以救腎水也。上條少陰熱邪,轉入陽明府證。
少陰病,八九日,一身手足盡熱者,以熱在膀胱,必便血也。
少陰病,難於得熱,熱則陰盡復陽,故上篇謂手足不逆冷,反發熱者不死,
然病至八九日陰邪內解之時,反一身手足盡熱,則少陰必無此證,當是藏邪轉府,
腎移熱於膀胱之候,以膀胱主表,故一身及手足盡熱也,膀胱之血,
為少陰之熱所逼,其趨必出二陰之竅,以陰主降故也,宜當歸四逆和營透表,
兼疎利膀胱為合法也。上條少陰熱邪,轉膀胱府證。
厥陰篇中次第不一,有純陽無陰之證,有純陰無陽之證,有陰陽差多差少之證,
有陽進欲愈之證,有陰進未愈之證,大率陽脈陽證,當從三陽經治法,陰脈陰證,
合用少陰經治法,厥陰見陽為易愈,見陰為難愈,其陰陽錯雜不分,有必先溫其裏,
後解其表,設見咽喉不利,咳唾膿血,則溫法不可用,仍當先解其表矣,
世醫遇厥陰諸證,如涉大洋,茫無邊際,是以動手即錯耳,茲以類相聚,分為五截,
庶學者易於入室也。
厥陰之為病,消渴氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蚘,下之利不止。
(蚘蛔同)
消渴者,飲水多而小便少也,厥陰邪熱盛,則腎水為之消,故消而且渴,
其渴不為水止也,氣上撞心,心中疼熱者,肝火上乘,肝氣通於心也,饑不欲食者,
木邪橫肆,胃土受制也,食則吐蚘者,胃中饑,蚘臭食則出也,下之利不止者,
邪在厥陰,下之徒傷陽明,木益乘其所勝,是以食則吐蚘,下之利不止耳。
按厥陰原無下法,故首先示戒云:下之利不止,蓋厥多主下利,下利中伏有死證,
中間雖有小承氣一法,因胃有燥屎,微攻其胃,非攻厥陰之邪也厥陰與少陽表裏,
邪在少陽已有三禁,豈厥陰反宜下乎,雖有厥應下之一語,乃對發汗而言,
謂厥應內解其熱,不當外發其汗,豈可泥應下二字,遂犯厥陰之大戒耶,
今人每讀傷寒六七日當下,此特指陽邪入府而言,未嘗言邪傳厥陰可下也。
張卿子曰:嘗見厥陰消渴數證,舌盡紅赤,厥冷脈微渴甚,服白虎黃連等湯皆不救,
蓋厥陰消渴,皆是寒熱錯雜之邪,非純陽亢熱之證,豈白虎黃連等藥所能治乎。
傷寒脈微而厥,至七八日膚冷,其人躁,無暫安時者,此為藏厥,非蚘厥也蚘厥者,
其人當吐蚘,今病者靜而復時煩,此為胃寒,蚘上入膈,故煩須臾復止,
《傷寒纘論卷上》:
當外邪傳入體內,陽熱之邪在內凝結,會導致腹瀉排出清水;溫熱病則會出現腹瀉伴隨煩躁口渴,這些情況都適合用瀉下法清除熱邪。若六七天未排便且腹脹,顯示熱邪已轉入陽明經形成胃實證,此時應立即瀉下。不過,六七天腹脹便秘為何歸屬少陰病?必定是先前已出現咽喉痛、腹瀉、煩渴等症狀,到五六天後轉為腹脹便秘,這表示病邪雖轉入腸腑,但胃土過於燥實,腎水不足無法上潤,有迅速耗竭的危險,必須急攻以保全腎水。此條講述少陰熱邪轉為陽明腑實證。
少陰病八九天後全身手腳發熱,是因熱邪移至膀胱,可能導致便血。少陰病通常難見發熱,若發熱表示陰寒消退陽氣恢復,故前文說手腳不冰冷反而發熱者預後較佳。但病至八九天陰邪應消散時,卻出現全身手腳發熱,這非典型少陰病症,應是臟邪轉腑、腎熱移於膀胱所致。膀胱主表,故全身發熱;膀胱之血受少陰熱迫,會從下竅出血(陰主降)。治療宜用當歸四逆湯調和營衛、透表散邪,兼疏通膀胱。此條講述少陰熱邪轉為膀胱腑證。
厥陰篇病情複雜多變:有純陽無陰證、純陰無陽證、陰陽偏盛證、陽氣漸復將癒證、陰邪加重未癒證。原則上,陽脈陽證按三陽經治法,陰脈陰證用少陰經治法。厥陰病見陽證易治,見陰證難癒。若陰陽錯雜難辨,需先溫裏再解表;但若見咽喉不適、咳吐膿血,則不可溫裏,應先解表。一般醫者面對厥陰病常束手無策,故將症狀分類為五種以便辨治。
厥陰病典型症狀:極度口渴、氣上衝心、心窩灼熱、飢卻不想吃,進食則吐蛔蟲,誤用瀉下會導致嚴重腹瀉。口渴是因腎水被熱邪消耗,大量飲水仍不解渴;氣上衝心是肝火犯心;飢不欲食因肝氣犯胃;吐蛔蟲因胃虛蛔蟲上竄;誤下傷脾胃使肝氣更盛,加重腹瀉。厥陰病本禁用下法,即使有小承氣湯適用情況,也僅針對胃中燥屎,非攻厥陰邪氣。雖有「厥應下」之說,實指應清解內熱而非發汗,不可誤解為可攻下。當代醫者常誤解《傷寒論》「六七日當下」專指陽邪入腑,非指厥陰病可下。
張卿子曾見數例厥陰消渴症:舌質紅赤、四肢冰冷、脈微卻極度口渴,用白虎湯、黃連湯均無效。因厥陰消渴屬寒熱錯雜證,非純陽熱證,清熱藥難以奏效。
傷寒脈微肢冷,七八天後全身冰冷、持續躁動不安,屬臟厥(內臟陽衰),非蛔厥。蛔厥應有吐蛔史,患者平時安靜但陣發性煩躁,因胃寒蛔蟲上擾所致,煩躁片刻自止。