《傷寒纘論_傷寒緒論》~ 傷寒纘論卷上 (29)
傷寒纘論卷上 (29)
1. 傷寒纘論卷上
屢以用圓藥為戒，惟治脾約之麻仁丸一條，因其人平素津枯腸結，故雖邪在太陽，
即用丸之緩下潤其腸，使外邪不因峻攻而內陷，若俟陽明府實而下，
恐無救於津液也。
陽明病下之，其外有熱，手足溫不結胸，心中懊憹饑不能食但頭汗出者，
梔子豉湯主之。
此濕熱上攻之證，下之而外有熱，手足溫不結胸，則外邪原不甚重，
若其人頭出汗者，亦是胸中鬱熱上蒸所致，宜因其高而揚之，用梔子豉湯以撤其熱，
則陽得以下通於陰，而周身濈然汗出解矣。
趺陽脈浮而濇，浮則胃氣強，濇則小便數，浮濇相搏，大便則難，其脾為約，
麻仁丸主之。
成註謂胃強脾弱，脾不為胃行其津液，大謬若果脾弱，即當補矣，
何為麻仁丸中反加大黃厚朴枳實乎，仲景言胃強，原未言脾弱，況其所謂胃強，
正是因脾之強而強，蓋約者省約也，脾氣過強，將三五日胃中所受之穀，
省約為一二彈丸而出，全是脾土過燥，至令胃中之津液，日漸乾枯，
所以大便為難也，設脾氣弱，即當便泄矣，豈有反難之理乎，
相傳謂脾約不能約束胃中之水，何以反能約束胃中之穀耶，在陽明例中，
凡宜攻下者，惟恐邪未入胃，大便弗鞕，又恐初鞕後溏，
不可妄攻，若欲攻之，先與小承氣湯，試其轉失氣者，方可攻，皆是慮夫脾氣之弱，
故爾躊躕也，若夫脾約一證，在太陽已當下矣，更何待陽明耶。
脈浮而芤，浮為陽，芤為陰浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。
此言脾約當下不下，則浮濇轉為浮芤，津液竭而難下矣，其陽則絕，即陽絕於裏，
亡津液之互辭。趙以德云：胃中陽熱亢甚，脾無陰氣以和之，孤陽無偶，
不至燔灼竭絕不止耳。已上太陽陽明府證。
陽明病潮熱，大便微鞕者，可與大承氣湯，不鞕者，不可與之，
若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉失氣者，
此有燥屎，乃可攻之，若不轉失氣者，此但初頭鞕，後必溏，不可攻之，
攻之必脹滿不能食也，欲飲水者，與水則噦，其後發熱者，
必大便復鞕而少也，以小承氣湯和之，不轉失氣者，慎不可攻也。
腹中之氣，得攻藥不為轉動，則屬虛寒，所以誤攻而證變脹滿，不能食及噦也，
攻後重復發熱，大便因可得鞕但為時未久，必不多耳，仍用小承氣湯和之，
若腹中氣仍不轉，則不但大承氣大差，即小承氣亦小差矣。
陽明病脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，
可攻裏也，手足濈然而汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之，
若汗多微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯，若腹大滿不通者，
可與小承氣湯微和胃氣，勿令大泄下。
仲景既言脈遲尚未可攻，而此證首言脈遲復言可攻者，何也，
白話文：
屢次告誡大家要謹慎使用峻猛的藥物，只有治療脾胃功能失調的麻仁丸例外。這是因為病人平素津液枯竭，腸道乾燥阻塞，所以即使邪氣在太陽經，也用麻仁丸緩慢地瀉下潤滑腸道，避免因為猛烈攻邪而導致邪氣內陷。如果等到陽明經實熱才瀉下，恐怕就來不及滋潤津液了。
陽明病瀉下之後，體表仍然發熱，手足溫暖，沒有胸部滿悶，心裡煩躁飢餓卻吃不下東西，只有頭部出汗的，用梔子豉湯治療。
這是濕熱上攻的證候，瀉下之後體表仍熱，手足溫暖，沒有胸部滿悶，說明外邪並不太重。如果患者頭部出汗，也是胸中鬱熱上蒸所致，應該順著它向上的趨勢將其疏散，用梔子豉湯來消除熱邪，那麼陽氣就能向下通達陰氣，周身微微出汗而痊癒。
趺陽脈浮而緊，浮脈代表胃氣強盛，緊脈代表小便頻數，浮緊脈同時出現，大便則困難，這是脾氣鬱結的表現，用麻仁丸治療。
以前的註解認為胃強脾弱，脾不能為胃運行津液，這是錯誤的。如果脾真的虛弱，就應該補益，為什麼麻仁丸中反而要加大黃、厚朴、枳實呢？張仲景說胃強，並沒有說脾弱，況且他所說的胃強，正是因為脾氣過盛而導致的。所謂的「約」，就是約束的意思，脾氣過強，將三五天內胃中所受納的食物，約束成一兩粒丸子大小排出，完全是脾土過於乾燥，導致胃中津液日漸枯竭，所以大便困難。如果脾氣虛弱，大便就該稀溏，怎麼反而會困難呢？
相傳說脾約不能約束胃中的水分，為什麼反而能約束胃中的食物呢？在陽明經的病症中，凡是應該攻下的，都擔心邪氣還沒有進入胃中，大便尚未通暢，又擔心剛通暢後就變稀，不可亂用攻下藥。如果想攻下，先用小承氣湯試探一下，看看是否能使氣機通暢，然後才能攻下。這些都是考慮到脾氣虛弱，所以才猶豫不決。而脾約這一證候，在太陽經階段就應該瀉下，還等到陽明經做什麼呢？
脈象浮而虛，浮脈代表陽氣，虛脈代表陰氣，浮虛脈同時出現，胃氣生熱，陽氣就會衰竭。
這說明脾約應該瀉下，如果不瀉下，浮緊脈就會轉化為浮虛脈，津液耗竭就難以瀉下了，陽氣就會衰竭，也就是陽氣在內部衰竭，津液耗竭的互相應證的說法。趙以德說：胃中陽熱亢盛，脾臟沒有陰氣來調和它，孤陽無依，就會導致燔灼耗竭不止。以上是太陽、陽明經的病證。
陽明病有潮熱，大便略微通暢的，可以用大承氣湯。大便不通的，就不能用。如果大便不通六七天，恐怕有燥結的糞便，想知道的方法是，少量服用小承氣湯，湯藥進入腹部，氣機通暢的，說明有燥結的糞便，就可以攻下。如果氣機不通暢，說明只是最初通暢，以後必然會溏瀉，就不能攻下，攻下必然會脹滿不能飲食。想喝水卻喝了就嘔吐，以後發熱，必然是大便再次通暢但量少，用小承氣湯調和，氣機不通暢的，就絕對不能攻下了。
腹部之氣，遇到攻下藥沒有轉動，就屬於虛寒，所以誤用攻下藥而導致病證變化為脹滿、不能飲食以及嘔吐。攻下後再次發熱，大便可以通暢，但時間不長，量也不多，仍然用小承氣湯調和。如果腹部之氣仍然沒有轉動，那麼不僅大承氣湯效果不好，就是小承氣湯效果也不好了。
陽明病脈象遲緩，雖然汗出但不惡寒，身體必然沉重，氣短，腹部滿悶而喘息，有潮熱，體表想解表，可以攻裡。手足微微出汗，這是大便已經通暢了，用大承氣湯治療。如果汗多，稍微發熱惡寒，體表邪氣還沒有解，熱象不屬潮熱，還不能用承氣湯。如果腹部非常脹滿不通，可以用小承氣湯稍微調和胃氣，不要讓它大量瀉下。
張仲景既然說脈象遲緩還不能攻下，而這個證候首先說脈象遲緩又說可以攻下，這是為什麼呢？