1傷寒緒論卷下
雖然未可概為死證,而委之不救也,喻嘉言曾舉黃連湯,余嘗用連理湯治之,
亦有能食自利,腹脹急者,用備急丸,有腹痛引脇下不可按者,
用附子瀉心湯,有素有痞積,痛引陰筋者,用四逆湯加萸桂等,往往獲效,
貴在臨證活法耳。
陽邪傳入太陰則腹滿,凡人胃氣調和,則營氣中焦上蒸於肺,脾氣不運,
則營氣不能上蒸,或從鬱火而滯於左脇,或協痰濕而凝於右脇,
或隨糟粕而滯於小腹,故脾氣衰憊之人,腹脇常鞭滿也,
凡腹脹滿而漫腫虛大者,屬氣滯腫鞭光亮者,為水結,少腹濡腫而痛,
有青紫筋膜絆於腹皮者,為瘀積也。腹滿不減,按之痛者為實,承氣湯下之。
腹滿時減,按之不痛為虛,理中湯溫之。
病人自言腹滿,他人按之不滿,此屬陰證,切不可攻,攻之必死,四逆湯溫之。
氣口脈微弦,法當腹滿,不滿必便難,兩胠疼痛,此為虛寒從下上也,當溫之,
金匱大建中湯。陽明病,發熱腹滿微喘,口燥不大便,或讝語者,
大柴胡湯。少陰病咽乾腹滿,六七日不大便,或下利純清水,陽陽熱亢極,急下之,
大承氣湯。病腹滿,發熱下餘日,脈浮數,飲食如故,此風熱內陷也,厚朴七物湯。
腹中寒氣,雷鳴切痛,胸脇逆滿嘔吐,附子粳米湯。汗後腹滿當溫之,
厚朴生薑半夏甘草人參湯。吐後腹滿宜下之,調胃承氣湯。下後腹滿宜吐之,
梔子厚朴湯。腹滿身重,面垢遺尿,白虎湯。大抵陽熱為邪,則腹滿而咽乾,
陰寒為邪,則腹滿而吐利食不下,若曾經汗吐下後腹滿者,治各不同也。
胸痛屬表邪內陷,脇痛屬半表半裏證,若腹痛則純屬於裏,
但有傳經直中之殊,蓋陽邪傳裏,與正氣相搏而痛,其痛不常而滿腹攻攪,
此猶帶表邪,當以小建中和之,因誤下陽邪陷入太陰而痛,虛則桂枝加芍藥,
實則桂枝加大黃。陰寒在內而痛者,則痛臍下注少腹,綿綿無休止時,欲作利也,
當以四逆輩溫之。有燥屎宿食而痛者,則煩躁不大便,腹滿鞭痛是也,
當以三承氣攻之。下之太過而痛者,則時劇時輕,卻喜溫按,
當用理中金匱大建中溫補之。少陰病腹痛四逆,或欬或悸,或小便不利,
或泄利下重四逆散清解之。胃中寒熱不和,腹中痛欲嘔吐者,黃連湯和之。
中脘痛者,屬太陰當臍痛者,屬少陰,少腹痛者,屬厥陰。經曰:諸痛為實,
下之則痛隨利減,此言陽邪傳裏而痛也,又腹為陰,寒邪入內,必先腹痛下利,
此言陰寒內結而痛也。凡腹痛喜得溫按,而痛無休息者,為直中陰寒,
若時痛時止而喜按揉者,為傳經壞證,皆宜溫之,痛不可近而鞭滿者,為實結,
痛不可近而濡軟者,為畜血,皆當下之,此陰陽虛實血氣之大端也。
小腹滿痛,皆為裏證與胸脇滿之屬氣不同,太陽風傷衛不解,渴而小便不利,
《傷寒緒論卷下》:
雖然這些症狀未必全是致命的病症,但也不能置之不理。喻嘉言曾提出使用黃連湯治療,我則常用連理湯來治療。
若患者能進食但腹瀉,且腹部脹痛劇烈,可用備急丸;若腹痛牽引至脅下且拒按,可用附子瀉心湯;若患者原有痞塊積聚,疼痛牽引至陰部,可用四逆湯加吳茱萸、肉桂等,這些方法往往有效,關鍵在於臨證靈活運用。
陽邪傳入太陰經會導致腹脹滿。一般人胃氣調和,營氣能從中焦上達肺部;若脾氣不運,營氣無法上行,可能因鬱火停滯在左脅,或與痰濕凝結在右脅,或隨糟粕積滯在小腹,因此脾氣虛弱的人常會腹脅脹滿。
腹脹滿若伴隨浮腫虛大,屬氣滯;若腫脹堅硬光亮,則是水結;少腹柔軟腫脹疼痛,且皮膚有青紫筋脈浮現,屬瘀血積聚。腹滿持續不減,按壓疼痛者為實證,可用承氣湯瀉下;腹滿時輕時重,按壓不痛者為虛證,可用理中湯溫補。
若患者自覺腹滿,但他人按壓無脹滿感,屬陰證,切勿攻下,否則可能致命,應以四逆湯溫補。氣口脈微弦,按理應腹滿,若不滿則可能便秘且兩脅疼痛,此為虛寒上逆,應溫補,可用《金匱要略》大建中湯。
陽明病發熱腹滿、微喘、口乾便秘或譫語,可用大柴胡湯。少陰病咽乾腹滿,六七日不大便,或瀉下清水,屬陽熱亢盛,應急下,用大承氣湯。腹滿發熱持續多日,脈浮數但飲食正常,屬風熱內陷,用厚朴七物湯。
腹中寒氣導致腸鳴劇痛、胸脅脹滿嘔吐,用附子粳米湯。發汗後腹滿應溫補,用厚朴生薑半夏甘草人參湯。嘔吐後腹滿宜瀉下,用調胃承氣湯。瀉下後腹滿宜催吐,用梔子厚朴湯。腹滿身重、面色晦暗、遺尿,用白虎湯。
一般而言,陽熱邪氣致病會腹滿咽乾,陰寒邪氣致病則腹滿嘔吐腹瀉、食慾不振。若腹滿發生在汗、吐、下等治療後,治法各有不同。
胸痛多屬表邪內陷,脅痛屬半表半裏證,腹痛則純屬裏證,但有傳經與直中的區別。陽邪傳裏與正氣相搏而痛,疼痛不定且滿腹攪動,仍帶表邪,可用小建中湯調和;若因誤下導致陽邪陷入太陰而痛,虛證用桂枝加芍藥湯,實證用桂枝加大黃湯。
陰寒內結而痛者,疼痛從臍下蔓延至少腹,綿綿不休,可能即將腹瀉,應以四逆湯類溫補。因燥屎宿食而痛者,煩躁便秘、腹滿硬痛,可用三承氣湯攻下。瀉下過度而痛者,疼痛時輕時重,喜溫按,應以理中湯或大建中湯溫補。
少陰病腹痛四肢冰冷,或咳嗽、心悸、小便不利、洩瀉肛門墜重,可用四逆散清解。胃中寒熱不和,腹痛欲嘔吐,用黃連湯調和。中脘痛屬太陰,臍痛屬少陰,少腹痛屬厥陰。
經典雲:「諸痛屬實,瀉下後疼痛隨通利減輕」,此指陽邪傳裏而痛;又說「腹屬陰,寒邪入侵必先腹痛下利」,此指陰寒內結而痛。
腹痛喜溫按且持續不止者,屬直中陰寒;若時痛時止且喜按揉者,屬傳經壞證,均宜溫補。疼痛拒按且硬滿者為實結,疼痛拒按但柔軟者為蓄血,均應瀉下。此為陰陽虛實血氣的基本辨證原則。
小腹滿痛皆屬裏證,與胸脅滿屬氣證不同。太陽病風邪傷衛未解,口渴小便不利……(後文未提供完整內容)。