《傷寒纘論_傷寒緒論》~ 傷寒緒論卷下 (10)
傷寒緒論卷下 (10)
1. 傷寒緒論卷下
旋覆代赭石湯。傷寒發熱，汗出不解心下痞悶嘔吐而下利者，大柴胡湯。
大抵胸脇痞結未經攻下而成者，此或痰或食或氣凝滯而然，
只須小柴胡加枳桔以開豁之，曾經下後，此為外邪陷入而為痞結，
方可用陷胸瀉心等劑以疎導之，今醫不分曾下未下見有心下脹滿，便呼結胸，
輒與攻下之藥，乃成真痞結也。
傷寒表證誤下，實邪內陷，則為結胸，故當胸鞭滿而痛也。凡結胸證，
心下鞭滿短氣，煩躁喘滿，心中懊憹，或項強如柔痙狀，或胸中高起，
或腹內拒痛，或舌上燥渴，或日晡小有潮熱，或心下至小腹鞭滿，
脈寸浮關沉為大結胸，大陷胸證也，凡用陷胸湯宜加陳倉米一撮，以曾經誤下，
胃先受傷，用以護持中氣最妙，若氣弱脈沉遲，不可攻者，理中圓頻與之，
甚則少加附子。心下滿而按之方痛，脈浮滑者，為小結胸，小陷胸湯。
若心下結痛而無熱證，不渴不煩，此寒實結胸也，甘草乾薑湯，
未效枳實理中湯實人三物白散。心下怔忡，頭汗出無大熱者，為水結胸，
則輕半夏茯苓湯，重則大陷胸加乾薑。心下滿而微鞭不可按，
其人善忘小便反利而不渴，此血結也，桃核承氣湯，心下石鞭，胸前大熱，
而脹滿結痛，飽悶氣結者，此食結也，或已下，或未下，並宜調中飲，
虛者可用枳實理中。胸中滿結，脈浮大者不可下，下之則死，此邪猶在表也，
先與桂枝湯解表，俟表證已，然後攻之。若未經下者，非結胸也，
雖有胸脇痞滿，只宜小柴胡加枳桔，或加桂枝和解之。誤下之，
初覺結胸證見，急宜理中湯，服此湯便可解散，如未解，候日足再下之。
凡結胸有兼發黃發班發狂發呃發噦者最劇，結胸證具而煩躁者死，結胸二三下之，
不退者死，喘急直視，昏憒厥逆，手足冷，或下出稀水糞者，皆不可治，
大抵結胸之脈沉緊滑實者，乃可攻之，若沉微細小者，決難救矣。
病如結胸狀，飲食如故，時時下利寸脈浮，關上小細沉緊，而無陽證，不往來寒熱，
其人反靜，舌白胎滑者，藏結也，盧子繇言，藏結舌上胎白滑，滑者純陰之極，
不可攻也，復云此名藏結死，遂至置而不講，殊不知仲景所謂舌白胎滑者，
以其仍有熱邪內結，所以生胎，若無邪結，蓋舌乃心之苗，紅赤是正色，胎白而滑，
如物入水中，色剝而白也，按藏結一證，昔人以仲景言舌上白胎滑者難治，
又謂不可攻，則胎不生矣，只因裏氣素虛，不能蒸熱，故無陽證發見，
舌胎亦不得乾燥，以其本虛邪結，故為難治，非真不治也，謂不可攻者，
以其飲食如故，知邪不在胃也，時時自利，其腸中亦無留結也，邪既不結於腸胃，
攻之無益，徒伐元氣耳，至於素有痞積，又加邪結，新舊兩邪相搏，不解故死，
白話文：
旋覆代赭石湯用於傷寒發熱，伴隨出汗不止、心下痞悶、嘔吐和腹瀉的病人。大柴胡湯則適用於傷寒發熱，胸脇部痞結，且未曾服用攻下藥物的病人。
總的來說，胸脇痞結若未經攻下，多半是痰、食積或氣滯所致，只需服用小柴胡湯加枳實、桔梗來疏通開結。但若已經服用過攻下藥物，則可能是外邪入侵導致痞結，此時才可以使用陷胸湯、瀉心湯等藥物疏導。現在有些醫生不分病人是否服用過攻下藥物，只要見到心下脹滿就診斷為結胸，便使用攻下藥物，反而導致病情加重，形成真正的痞結。
傷寒表證如果誤用攻下藥物，實邪就會內陷，形成結胸，因此會出現胸部脹滿疼痛的症狀。結胸的症狀包括：心下脹滿、呼吸短促、煩躁不安、胸悶、頸項強直（像痙攣一樣）、胸部隆起、腹部拒按疼痛、舌苔乾燥口渴、午後略有潮熱、心下至小腹脹滿。脈象是寸脈浮大，關脈沉弱，這屬於大結胸，也就是大陷胸證。服用陷胸湯時，宜加陳倉米少許，因為先前誤用攻下藥，胃部先受損傷，加陳倉米可以保護中氣，效果最佳。如果病人氣虛、脈沉遲，不能服用攻下藥，就應該服用理中湯，病情嚴重時可少量加附子。心下脹滿，按壓才痛，脈象浮滑，這是小結胸，服用小陷胸湯即可。
如果心下結痛，但沒有發熱、口渴、煩躁等症狀，這是寒實結胸，應該服用甘草乾薑湯，如果效果不好，再用枳實理中湯或實脾散。心下悸動不安，頭部出汗，但沒有明顯發熱，這是水結胸，輕者服用半夏茯苓湯，重者服用大陷胸湯加乾薑。心下脹滿，輕微按壓不能忍受，病人健忘、小便通利但不口渴，這是血結，服用桃核承氣湯。心下堅硬如石，胸前發熱，脹滿結痛，飽悶氣滯，這是食積，無論是否服用過攻下藥，都應該服用調中飲，虛弱者可用枳實理中湯。胸中脹滿結痛，脈象浮大，不可使用攻下藥，否則會危及生命，因為邪氣仍在表，應該先用桂枝湯解表，待表證消除後再攻裡。如果沒有服用過攻下藥，就不是結胸，即使有胸脇痞滿，也只需服用小柴胡湯加枳實、桔梗，或加桂枝來和解即可。如果誤用了攻下藥，出現結胸症狀，應立即服用理中湯，服用後症狀就能緩解，如果沒有緩解，等一天后再服用攻下藥。
結胸合併黃疸、斑疹、狂躁、呃逆、嘔吐等症狀，病情最為危急。結胸症狀齊全，且煩躁不安者，預後不良。結胸服用攻下藥兩三次，症狀仍未好轉者，預後不良。呼吸急促、直視前方、神志不清、厥逆、手足冰冷、或排出稀水樣大便，這些都是危重症狀，難以治療。總體來說，結胸的脈象沉緊、滑實，才可以服用攻下藥；如果脈象沉微、細小，則很難治癒。
如果病情類似結胸，但飲食如常，經常腹瀉，寸脈浮大，關脈細小沉緊，沒有陽證，沒有寒熱往來，病人反而很安靜，舌苔白滑，這是藏結。盧子繇說，藏結的舌苔白滑，滑者是純陰的極致，不可服用攻下藥，還說這叫做藏結，必死無疑，因此不再討論。殊不知，張仲景所說的舌苔白滑，是因為體內仍有熱邪積聚，所以舌苔才會白滑。如果沒有邪氣積聚，舌頭作為心臟的苗裔，紅潤才是正常顏色。白滑的舌苔，就像物品落入水中，顏色剝落變白一樣。關於藏結這個症狀，古人認為張仲景說舌苔白滑難以治療，不可服用攻下藥，那麼舌苔就不會白滑了。這是因為病人體內元氣虛弱，不能產生熱氣，所以沒有陽證出現，舌苔也不會乾燥。因為是本虛邪結，所以難以治療，並不是真的不能治療。認為不可服用攻下藥的原因是：病人飲食如常，說明邪氣不在胃部；經常腹瀉，說明腸道也沒有積滯。邪氣既沒有積聚在腸胃，服用攻下藥就沒有益處，反而會損傷元氣。至於本身就有痞積，又加上邪氣積聚，新舊兩種邪氣相互搏鬥，不能緩解就會死亡。