1傷寒緒論卷下
去芩加熟附,熱多而脈實,去參用大黃。凡少陽證,必先與小柴胡湯和之,
服後不解,若其脈反浮者,當與柴胡桂枝湯,使其邪從表而散,若脈加數者,
當與大柴胡湯,使其邪裏而去也。有元氣寡弱之人,素挾痰鬱,略有動作勞傷,
則憎寒發熱,有似傷寒,其脈弦數無力,腋下及臂,或腿縫中有核腫痛者,
謂之勞發,切勿汗下,宜補中益氣加降火清痰藥,輕者周時微汗自解。
如瘧者作止有時,非若寒熱往來之無定也,病二三日,寒熱往來有時而作,
脈浮洪者,此太陽似瘧也,若熱多寒少,尺脈遲為血少也。若日晡時作,汗出而煩,
脈實者,此陽明似瘧也。陽明少陽合病,日晡寒熱如瘧者,大柴胡湯。
若六七日發熱惡寒,舌不短囊不縮,脈浮緩者,此陰厥似瘧也,為欲愈,
小柴胡湯加桂枝。大率往來寒熱不離少陽,不拘日數多少,邪氣淺深,
及婦人熱入血室,並宜小柴胡湯加減,太陽病八九日如瘧狀,一日二三度發,
為欲愈。
陽明旺於未申,故日晡潮熱,一日一發,如潮信然,傷寒邪入陽明胃府,
為邪熱內結,故可用承氣攻裏,凡欲攻裏,須病人脈實有力,
再當審臍下有鞭滿結痛處,問平昔有無動氣,量輕重施治。發於寅卯者,屬少陽,
發於巳午者,屬太陽,皆不可下,俟表證已,方可攻之。潮熱而嘔,胸脇滿,
盜汗出者,不可下,柴胡桂枝湯。潮熱而脇下汗出為膽實,大柴胡湯,
手足心汗出者,為胃實,大承氣湯,二處無汗,為結未實,尚宜小柴胡和解,
俟結定攻之。
風暑濕三者干人,皆衛氣受病,惟寒則營血受傷腠理緻密,津液內滲,陽邪有餘,
故身熱無汗而喘也,蓋邪氣在表,熏蒸腠理則汗出,今邪不外蒸,必傳入裏,
急用麻黃湯汗之,若惡風項強者,葛根湯,緣邪漸次入陽明經也。陽明病無汗,
小便不利懊憹者,必發黃,若渴欲飲水,小便不利無汗者,為犯本,
俱宜五芩散,有飲水內畜而無汗,桂枝去桂加茯芩白木湯。有脈遲無陽,
不能作汗者,桂枝麻黃各半湯。若溫熱病無汗,黃芩白虎三黃石膏選用,熱病發狂,
有汗者生,無汗者死。成無已言,三陰為病,不得有汗,朱奉議亦云:
三陰與陰陽易皆無汗,而仲景厥陰例中,大汗出,熱不去,內拘急,四肢疼,
下利厥逆而惡寒者,四逆湯主之,又陰毒則額上及手背冷汗不止,為亡陽將脫之兆,
素問云陰氣有餘,為多汗身寒,由是言之,則三陰不宜有汗,非三陰皆無汗也。
太陽中風,不由發表而汗泄,謂之自汗,以風傷衛,則表虛不能自固而汗,
故用桂枝湯,散邪以實衛也,然濕氣傷於脾,暑氣傷於心,皆令自汗,
惟冬月寒傷營,則發熱無汗,若始本無汗,四五日後,忽然自汗出,
傷寒緒論卷下()
去除黃芩加入熟附子,若熱症明顯且脈搏有力,則去除人參改用大黃。凡是少陽病症,應先給予小柴胡湯調和;若服用後未見好轉,而脈象轉為浮脈,則改用柴胡桂枝湯,使病邪從體表散去;若脈搏轉為數脈(快而有力),則改用大柴胡湯,使病邪從體內排出。
體質虛弱、元氣不足的人,平時帶有痰濕鬱結,稍加勞累便會出現怕冷發熱,類似傷寒症狀,脈象弦數無力,腋下、手臂或大腿內側有腫痛硬塊,稱為「勞發」,此時切勿使用發汗或瀉下法,應以補中益氣湯搭配降火化痰藥物治療,輕症者約一天後微汗自癒。
若發作如瘧疾般有固定時間(非寒熱交替無規律),病發二三日後,寒熱往來按時發作,脈浮洪者,屬太陽病類似瘧疾;若熱多寒少且尺脈遲緩,為血虛所致。若在傍晚發作,出汗且煩躁,脈實者,屬陽明病類似瘧疾。陽明與少陽合病,傍晚寒熱如瘧者,用大柴胡湯。
若病六七日後發熱惡寒,舌頭不短縮、陰囊不緊繃,脈浮緩者,屬陰厥類似瘧疾,為將癒之兆,可用小柴胡湯加桂枝。一般而言,寒熱往來多屬少陽病,不論病程長短或邪氣深淺,甚至婦女熱入血室,均宜用小柴胡湯加減治療。太陽病八九日後如瘧狀,一日發作兩三次,為將癒跡象。
陽明經氣旺盛於未時至申時(下午1-5點),故傍晚潮熱,每日固定發作如潮汐。傷寒邪氣侵入陽明胃腑,形成內熱結滯,可用承氣湯攻下。但攻下前須確認患者脈實有力,並檢查臍下有無硬滿結痛,詢問是否有氣滯病史,再依病情輕重施治。
寅卯時(凌晨3-7點)發熱屬少陽病,巳午時(上午9-13點)發熱屬太陽病,均不可攻下,須待表證解除後才可攻裏。若潮熱伴嘔吐、胸脅脹滿、盜汗者,不可攻下,宜用柴胡桂枝湯;潮熱且脅下出汗屬膽實熱,用大柴胡湯;手足心出汗屬胃實熱,用大承氣湯;若兩處無汗,表示熱結未實,仍宜小柴胡湯和解,待結滯穩定後再攻下。
風、暑、濕三邪侵襲人體,多影響衛氣,唯獨寒邪會傷及營血,使腠理緊閉,津液內滯,陽熱過盛,故身熱無汗且氣喘。邪氣在表時,若熏蒸腠理則會出汗,若無汗則邪必內傳,應急用麻黃湯發汗;若惡風、頸項僵直,用葛根湯,因邪氣逐漸傳入陽明經。
陽明病無汗、小便不暢且煩悶者,易發黃疸;若口渴欲飲水、小便不利且無汗,為病犯根本,均宜用五苓散。若因水飲內停而無汗,用桂枝去桂加茯苓白朮湯;脈遲且陽氣不足無法發汗者,用桂枝麻黃各半湯。溫熱病無汗,可選用黃芩白虎湯或三黃石膏湯;熱病發狂者,有汗可生,無汗則危。
成無己曾言,三陰病不應有汗;朱奉議亦雲三陰病與陰陽易病均無汗。但張仲景在厥陰病條例中提到,若大汗出、熱不退、四肢拘急疼痛、下利厥逆惡寒者,用四逆湯。另陰毒證可見額頭及手背冷汗不止,為陽氣將脫之兆。《素問》提到陰氣過盛會多汗身寒,故三陰病雖多無汗,但非絕對無汗。
太陽中風未經發汗而自汗出,稱為「自汗」,因風邪傷衛氣,表虛不固而汗出,故用桂枝湯散邪固衛。然濕氣傷脾、暑氣傷心亦會導致自汗;唯冬季寒傷營血時,多發熱無汗。若原本無汗,四五日後突然自汗出……(後文省略)