1傷寒緒論卷上
或汗後不解,身黃發熱者,先服麻黃軺赤小豆湯,後與梔子柏皮湯,或問中濕風濕,
何以別之,曰:山澤陰雨薰蒸之氣,冒襲之者,名為中濕,此脾與腎受濕也,
其證一身盡痛如熏黃,脈來沈緩,治之以燥勝濕,兼利小便,若夫汗出當風,
濕氣鬱閉於腠理,此膀胱與胃受濕也,其證惡風不欲去衣,肢節疼痛,脈來浮濇,
治之以風勝濕,兼取微似汗,此大法也,羅謙甫云:春夏之交,人病如傷寒,
汗出體重,肢節痛,難以轉側,小便不利,此名風濕,但多服五苓散,
小便通利即愈。喻嘉言曰:風濕雖同傷太陽,而有親上親下不同,內經謂風者,
百病之長其變無常者是也,其中人也,風則上先受之,濕則下先受之,
俱從太陽膀胱經而入,風傷其衛,濕流關節,風邪從陽而親上,
濕邪從陰而親下風邪無形而居外,濕邪有形而居內,上下內外之間,
邪相搏擊故顯汗出惡風短氣,發熱頭痛,骨節煩疼,身重微腫等證,此固宜從汗解,
第汗法與常法不同,用麻黃湯必加白朮,或薏苡以去其濕,用桂枝湯必去芍藥,
加白朮,甚者加附子,以溫其經其取汗又貴徐不貴驟,驟則風去濕存,
徐則風濕俱去也,其有不可發汗者,緣風濕相搏多夾陽虛,
陽虛即不可汗但可用辛熱氣壯之藥,扶陽逐濕而已,凡見短氣,雖為邪阻其正,
當慮胸中陽虛,凡見汗出微喘,雖為肺氣感邪,當慮真陽欲脫明眼辨之必早也,
其濕流關節之痛,脈見沈細者,則非有外風與之相搏,祇名濕痹,
濕痹者濕邪痹其身中之陽氣也,利其小便,則陽氣通行無礙,而關節之痹并解矣,
設小便利已而關節之痹不解,必其人陽氣為濕所持而不得外泄或但頭間有汗,
而身中無汗,反欲得被蓋向火者,又當微汗以通其陽也。經曰傷於濕者下先受之,
曰濕流關節,言地之濕中人流入四肢百節也,又曰:濕上甚為熱,此則下受之濕,
襲入三陽胸背頭面之間從上焦之陽,而變為濕熱也濕上甚為熱,
其小便必不利以既上之濕,難於下趨故云治濕不利小便,非其治也然治上甚之濕熱,
不能發汗而利小便,即為第二義矣,若陽虛者,小便色白不時淋滴而多汗,
正泉竭而陽欲出亡之象,一切利水之藥,不可誤施以犯虛虛之戒。復有一種燥證,
反似濕痹,以其證遍身煩疼,手足痿弱無力,脈來細濇而微,此陰血為火熱所傷,
不能榮養百脈所致,慎勿誤認濕痹,而與風藥則火益熾,
而燥熱轉甚矣宜甘寒滋潤之劑補養陰血兼連柏以堅之,然須視其人形瘦色赤,
方為燥熱,若肥盛者,則為濕熱無疑也。
傷寒之兼濕熱者甚多,惜乎古所未詳,近亦罕講,丹溪雖大闡濕熱法門,然其所論,
皆外淫之濕,而未及本身之濕熱也,嘗讀仲景書,有論寒濕者,有論風濕者,
《傷寒緒論卷上》:
若發汗後病情未緩解,出現身體發黃、發熱的症狀,應先服用麻黃軺赤小豆湯,再服梔子柏皮湯。有人問:中濕與風濕如何區分?答:山野陰雨潮濕之氣侵襲人體稱為中濕,是脾腎受濕所致,症狀為全身疼痛、膚色如熏黃、脈象沈緩,治療以燥濕為主,兼利小便。若因出汗時受風,濕氣鬱閉在皮膚肌肉間,則是膀胱與胃受濕,症狀為怕風不願減衣、關節疼痛、脈象浮澀,治療以祛風除濕為主,兼發微汗,這是基本原則。
羅謙甫說:春夏之交,若出現類似傷寒的症狀,如出汗、身體沈重、關節疼痛、活動困難、小便不暢,這稱為風濕,多服五苓散使小便通利即可痊癒。喻嘉言指出:風濕雖同屬太陽經病症,但有偏上偏下之分。《內經》稱風為百病之長,變化多端。風邪先侵襲上部,濕邪先侵襲下部,均從太陽膀胱經入侵。風傷衛氣,濕滯關節;風性輕揚趨上,濕性重濁趨下;風無形居外,濕有形居內。上下內外之邪相互搏擊,故出現汗出、惡風、氣短、發熱、頭痛、關節疼痛、身體沈重微腫等症狀。此時宜發汗解表,但方法與一般不同:用麻黃湯需加白朮或薏苡仁祛濕,用桂枝湯需去芍藥加白朮,嚴重者加附子溫經。發汗宜緩不宜急,急則風去濕留,緩則風濕俱除。若患者陽虛不可發汗,因風濕相搏多伴陽虛,此時只能用辛熱藥物扶陽祛濕。若見氣短,雖為邪阻正氣,應考慮胸中陽虛;若見汗出微喘,雖為肺感邪氣,需警惕真陽欲脫,須及早辨明。
關節疼痛而脈沈細者,無外風相搏,僅稱濕痹,是濕邪阻滯體內陽氣所致,利小便可使陽氣暢行,關節痹痛自解。若小便通利後關節仍痛,是陽氣被濕困不得外洩,或僅頭部出汗而身無汗、反欲蓋被近火者,應微發汗以通陽氣。《內經》言「濕傷於下」「濕流關節」,指地濕侵人四肢關節;又言「濕上甚為熱」,指下受之濕侵襲三陽經胸背頭面,隨上焦陽氣化為濕熱。此時小便必不利,因濕邪難下趨,故治濕不利小便非正治。但治上焦濕熱不能發汗時,利小便為次要選擇。若陽虛者小便色白、頻繁滴瀝且多汗,是津液枯竭、陽氣欲脫之象,不可妄用利水藥以免加重虛損。
另有一種燥證類似濕痹,症狀為全身疼痛、手足無力、脈細澀微弱,是陰血被火熱所傷、不能濡養經脈所致,切勿誤認濕痹而用風藥,否則火更盛、燥熱加劇,宜用甘寒滋潤藥補陰血,兼加黃連、黃柏堅陰。但需患者形瘦色紅才屬燥熱,若體胖則必是濕熱。
傷寒兼濕熱者甚多,可惜古人未詳述,近代也少討論。朱丹溪雖闡發濕熱治法,但僅論外感濕邪,未涉及內生濕熱。讀張仲景著作,有論寒濕、風濕的內容。