傷寒

傷寒緒論卷上 (25)

1傷寒緒論卷上

夫溫病熱病之脈,或見浮緊者,乃重感不正之暴寒,寒邪束於外,熱邪結於內,

故其脈外則綳結,內則洪盛也,又或不識脈形,但見弦脈,

便呼為緊而妄治之,蓋脈之盛而有力者,每每兼弦,豈可錯認為緊,而斷以為寒乎,

夫溫病熱病之脈,多在肌肉之分,而不甚浮,且右手反盛於左手者,

誠由怫鬱在內故也,其左手盛或浮者,必有重感風寒,否則非溫病熱病,

自是非時暴寒耳,然溫病之發,因暴寒者居多,熱病之發,兼暑暍者為甚,

以伏邪乘天暑汗泄,從包絡三焦一齊發出三陽也,經云:三合病,腹滿身重,

難以轉側,口不仁而面垢,讝語遺尿,發汗則讝語,

下之則額上生汗,手足厥冷,若自汗出,白虎湯主之,此雖言三陽合病,

而實熱病兼見暍證,如面垢遺尿,非中暍乎,以伏邪既乘暑熱發出在表,汗下俱禁,

若始發之時,背微惡寒者,為肌表之真陽,不能勝邪,故加人參以固真氣也,

按長沙所主白虎及白虎加人參凡八證,皆主熱病煩渴而裏大熱,蓋伏氣之邪,

自內出外,本非暴感風寒,故不宜發汗,又熱發於外,內邪不實,復不可下之,

故宜此湯及竹藥石膏黃連解毒選用,若大渴煩躁,背惡寒脈洪,

用白虎湯合黃連解毒,衂血加生地丹皮,喘加栝蔞根厚朴,惡熱煩悶腹滿,

舌胎黃黑,五六日不大便者,涼膈雙解三承氣湯選用,如或脈兼弦緊,

必有重感客邪表證,宜於天水散中加葛根石膏葱白香豉之類,其性雖寒,

不礙發散也,若邪在半表半裏,古法用小柴胡,今用雙解散,去麻黃加柴胡,

其功尤捷,脈弱者加人參,遠勝小柴胡也,每見世人治溫熱病,誤下之,未為大害,

誤汗之變不可言,足徵其熱之自內達外矣,其間有誤用攻裏而致變者,

乃春夏暴寒所感之寒疫,邪純在表,未入於裏故也。凡治伏氣發溫,復感客邪,

輕者只宜小柴胡去參半,加橘皮栝蔞根葱白香豉,熱病更加石膏知母。

一法溫病熱病,凡有客邪,不問兼風兼寒,脈浮脈緊,惡風惡寒,可汗不可下者,

通用雙解散去硝黃,加葱豉最妙,凡表證依法汗下不解,別無異證者,

通用涼膈散以退其熱,無使熱盛危劇也,汗後餘熱未盡,用天水散,或小柴胡加減,

汗不解,下證未全者,白虎湯,汗後躁不得眠,微熱而渴者,五苓散去桂合天水,

汗後不解,中外有熱,口乾煩渴,解毒涼膈天水,能調順陰陽,洗滌臟府,

若純是裏證,脈盛而實,不惡寒但惡熱,煩渴引飲,自汗讝語,不大便,

咽乾腹滿,可下不可汗者,三一承氣湯下之。一法不問風寒濕暑,或表裏證俱見,

或內外諸邪所傷,有汗無汗,心腹滿痛,讝語煩躁,咽乾口燥,畜熱內盛,

俱用調胃承氣合解毒下之,能瀉內外大熱,或熱結極深,而數下不利不救成死證矣,

白話文

《傷寒緒論卷上》:

溫病和熱病的脈象,有時會出現浮緊的脈象,這是因為再次感受了異常的暴寒,寒邪束縛在外,熱邪鬱結在內,所以脈象外顯緊繃,內裡則洪大有力。有些人不懂脈象的區別,一見到弦脈就誤認為是緊脈而胡亂治療。其實脈象強而有力的,常常會帶有弦象,怎能錯認成緊脈而斷定是寒證呢?

溫病和熱病的脈象多在肌肉之間,不太浮現,而且右手脈象往往比左手強盛,這是因為熱邪鬱結在內的緣故。如果左手脈象強盛或浮現,必定是再次感受了風寒,否則就不是溫病或熱病,而是感受了非時令的暴寒。不過,溫病的發作多因暴寒引起,熱病的發作則常與暑熱有關,因為潛伏的邪氣趁著天氣炎熱、汗液外洩時,從心包和三焦一併發散到三陽經。

《內經》提到:三陽合病時,會出現腹脹、身體沈重、難以翻身、口舌麻木、面色污垢、胡言亂語、小便失禁等症狀。如果發汗,會加重胡言亂語;如果瀉下,則會額頭冒汗、手腳冰冷。如果有自汗的症狀,可用白虎湯治療。這裡雖然說是三陽合病,但實際上是熱病兼有中暑的症狀,比如面色污垢、小便失禁,不正是中暑的表現嗎?因為潛伏的邪氣趁著暑熱發散到體表,所以汗法和下法都不可用。如果發病初期有背部微惡寒的症狀,是因為體表的真陽不足以抵禦邪氣,此時可加人參以鞏固正氣。

張仲景所載的白虎湯及白虎加人參湯共八種證型,都是針對熱病煩渴且內熱熾盛的情況。因為伏邪是從內向外發散,並非突然感受風寒,所以不宜發汗;同時熱邪發於外,內邪並不實,也不宜瀉下,因此適合用白虎湯或竹葉石膏湯、黃連解毒湯等方劑加減。如果出現大渴煩躁、背部惡寒、脈洪大,可用白虎湯合黃連解毒湯;若有鼻血,加生地、丹皮;若有喘息,加栝蔞根、厚朴;若惡熱煩悶、腹脹、舌苔黃黑、五六天不大便,可選用涼膈散、雙解散或三承氣湯。

如果脈象兼有弦緊,必定是再次感受外邪而出現表證,可在天水散中加入葛根、石膏、蔥白、香豉等,這些藥物雖性寒,但不影響發散。若邪氣在半表半裡,古代用小柴胡湯,現在可用雙解散去麻黃加柴胡,效果更快。脈弱者加人參,效果遠勝小柴胡湯。常見有人治療溫熱病時誤用瀉下,危害不大,但誤用發汗則後果嚴重,這證明熱邪是從內向外發散的。有些誤用攻下而導致病情惡化的,是因為春夏感受暴寒引起的寒疫,邪氣純在表而未入裡。

治療伏邪引發的溫病,若兼感外邪,輕症只需用小柴胡湯去人參、半夏,加橘皮、栝蔞根、蔥白、香豉;熱病則再加石膏、知母。另一種方法是,溫病熱病若有外邪,不論是兼風或兼寒,脈浮或脈緊,惡風或惡寒,適合發汗而不宜瀉下的,通用雙解散去芒硝、大黃,加蔥白、香豉效果最佳。若表證按常規發汗或瀉下後仍未解除,且無其他異常症狀的,可用涼膈散退熱,避免熱勢加劇。汗後餘熱未盡,用天水散或小柴胡湯加減;汗後熱不退,下證未完全的,用白虎湯;汗後煩躁失眠、微熱口渴的,用五苓散去桂枝合天水散;汗後熱不退,內外俱熱、口乾煩渴的,用解毒湯、涼膈散或天水散,這些方劑能調和陰陽、清除臟腑熱邪。

若純屬裡證,脈象強盛而實,不惡寒只惡熱,煩渴引飲、自汗、胡言亂語、不大便、咽乾腹脹,適合瀉下而不宜發汗的,可用三一承氣湯瀉下。另一種方法是,不論風寒濕暑,或表裡證俱現,或內外諸邪所傷,有汗無汗,心腹脹痛、胡言亂語、煩躁、咽乾口燥、內熱熾盛,均可用調胃承氣湯合解毒湯瀉下,能清除內外大熱。若熱結極深,多次瀉下仍無效,可能導致不治之症。