傷寒

傷寒緒論卷上 (15)

1傷寒緒論卷上

讝語熱甚脈小足冷,五六日而脈反躁急,嘔吐昏沈,舌本焦黑,

或失血躁熱脈大,或痙搐昏亂,或脈促結代沉小者皆死,溫病熱病,大熱不得汗者,

死得汗而反熱,其脈躁盛者,亦死也,凡溫病熱病不當汗而誤汗之,

狂言不能食其脈躁盛者,皆不可治也。

凡溫病之熱,咸從內而發於表,所以最忌辛溫發汗,發汗多致不救也,

故仲景云太病發熱而渴者為溫病,若發汗已身灼熱者,名曰風溫風溫為病,

脈陰陽俱浮,自汗出身重多眠睡鼻息必讝語言難出,若被下者,

小便不利直視失溲,若被火者,微發黃色,劇則如驚癎時瘛瘲,若以火薰之,

一逆尚引日再逆促命期,此溫病誤汗而為風溫也,又傷寒例云:陽脈浮滑,

陰脈濡弱,更遇於風變為風溫,此溫病更遇於風之風溫也,以少陰伏邪,

方將發出太陽客邪,又從外襲表邪新入裏邪初出,故其脈輕則浮滑,重則濡弱,

上文陰陽俱浮之,互辭言伏於少陰之邪熱,悉從風木之令,而發出於肌表,

故其證一一盡顯太陽少陰二經,又嘗見冬溫一證,每多誤汗而成,溫毒發斑者,

亦有誤施汗下而變咽喉不利,唾膿血者,蓋冬溫亦屬太少陰證,

緣誤治而併傷厥陰之經也,按風溫一證仲景,但言誤治之失,並不論及治法者,

以既經誤治,即欲挽回,末由也,已喻嘉言,嘗謂風溫多死於三日者,

謂其即是兩感而更加變重耳,不但溫病之不可以傷寒寒疫法治也,即冬溫,

亦不可以傷寒例施也,因其發在冬時,故誤治尤多,

所以仲景厥陰例中有麻黃升麻湯一條,正以治冬溫之誤治,而變咽喉不利,

唾膿血者,即此而推,可用麻黃升麻湯去麻黃升麻乾薑白朮,

而借治溫病誤其汗之風溫也,并可悟黃芩湯加桂枝石膏治溫病,更遇於風之風溫也。

再按風溫一證,仲景絕無方藥,而活人書治法頗多,參其所主之方,

皆是治先傷熱而復感風,或已傷風而更受熱之證,近世亦曰風溫較伏氣所發者,

雖死生輕重懸殊,而究治之理則一似風痰結聚於肺故汗下兩難,

汗之則讝語煩熱,不得臥善驚目亂無精汗身重,下之則小便難,

大便利尤不可用溫鍼,則耳聾難言,鍼溫止宜辛涼解熱兼疎風利痰,

然雖禁發汗,又不得不兼用表藥,但禁溫覆迫汗耳,

若發熱頭眩咽喉乾痛舌強痞滿者,用萎蕤湯無大熱而渴,用栝蔞根湯熱不解,

用敗毒散寒熱而渴,小柴胡加萎蕤桔梗,惡寒發熱,本方去參加栝蔞石膏,

渴者去半夏加栝蔞根,舉世皆以風熱咽痛,唾痰聲嗢者為風溫,雖治法不遠,

殊失風溫本旨矣,尚論以春月時令本溫,且值風木用事風溫二字不得分之為兩,

凡溫病者,悉為風溫,是又矯揉太過矣。

夫春夏溫熱之邪能傳染者,即時行疫癘也,吳又可曰瘟疫之邪皆從口鼻而入,

白話文

《傷寒緒論卷上》:

譫妄與熱症
若患者高熱嚴重、脈搏微弱且腳部冰冷,五六天後脈搏反而急促躁動,伴隨嘔吐、神志昏沈、舌根焦黑,或出現失血、煩躁發熱而脈搏洪大,或痙攣抽搐、神志昏亂,或脈搏急促、間歇、沈細微弱者,皆屬危症。溫病或熱病患者若高熱不退且無法發汗,將致命;即使發汗後熱度反升、脈搏躁動強盛者,亦難救治。凡溫病熱病不當發汗卻誤用汗法,導致狂言亂語、無法進食且脈搏躁盛者,皆屬不治之症。

溫病特點與誤治後果
溫病的熱邪多從體內發於體表,最忌用辛溫藥物強迫發汗,誤汗常致病情危殆。張仲景指出:外感病發熱且口渴者為溫病;若發汗後身體灼熱,則稱為「風溫」。風溫的症狀包括:脈象浮大、自汗、身體沈重、嗜睡、呼吸粗重、言語困難。若誤用瀉下法,會導致小便不利、直視失禁;誤用火療法,輕則皮膚發黃,重則驚厥抽搐;若反覆誤治,將加速死亡。此為溫病誤汗轉為風溫之例。

《傷寒例》提到:陽脈浮滑、陰脈濡弱,再受風邪則轉為風溫。此因少陰經潛伏邪熱,本欲外發至太陽經,卻又受外邪侵襲,形成表邪入裏、裏邪初出的複雜病機,脈象輕則浮滑,重則濡弱。上文「陰陽俱浮」意指少陰伏熱隨風邪外發於肌表,症狀同時顯現太陽與少陰兩經特徵。

冬溫與誤治變證
冬溫證常因誤汗而惡化,如溫毒發斑,或誤用汗下法導致咽喉腫痛、咳膿血。冬溫本屬少陰、太陰證,誤治可能連帶傷及厥陰經。張仲景未具體論述風溫治法,因一旦誤治便難輓回。喻嘉言認為風溫多於三日內致命,類似「兩感傷寒」但更為凶險。

治療原則與方藥
風溫不可套用傷寒治法,冬溫亦不可按傷寒常例處理。仲景在厥陰篇提出「麻黃升麻湯」,原治冬溫誤治後的咽喉不利與咳膿血,可調整此方(去麻黃、升麻、乾薑、白朮)用於溫病誤汗所致的風溫。另可推衍用「黃芩湯加桂枝、石膏」治療溫病兼感風邪的風溫。

後世醫書如《活人書》對風溫治法記載較多,但多針對「先受熱後感風」或「先感風後受熱」之證,與伏邪引發的風溫輕重懸殊。風溫因風痰聚肺,汗下均不宜:發汗會加重譫妄、煩熱、驚悸;攻下則致小便困難、腹瀉;更忌溫針,恐致耳聾失語。正確治法應以辛涼解熱、疏風化痰為主,可適度配合解表藥,但嚴禁溫覆逼汗。

臨床辨證用方

  • 發熱頭暈、咽痛舌僵、胸悶者,用「萎蕤湯」。
  • 微熱口渴者,用「栝蔞根湯」。
  • 高熱不退者,用「敗毒散」。
  • 寒熱往來且渴者,「小柴胡湯」加萎蕤、桔梗;惡寒發熱者去人參加栝蔞、石膏;口渴者去半夏加栝蔞根。

後世常將「風熱咽痛、痰多聲濁」誤認為風溫,雖治法相近,但偏離本質。另有觀點將春溫全歸為風溫,亦屬過度推論。

溫熱與疫病區別
春夏溫熱邪氣具傳染性者屬「時行疫癘」。吳又可指出:瘟疫之邪多從口鼻侵入。