1傷寒緒論卷上
趙嗣真云:太陽證之溫經,少陰證之發汗,皆證類之變,故長沙各言反者,
以太陽發熱頭痛,脈當浮,今反沈,少陰脈沈,法當無熱,今反發熱也,
以其無頭痛,故為少陰,以其有頭痛,故為太陽,太陽脈當浮,今不能浮者,
以裏虛久寒正氣衰微所致,又身疼痛,故宜救裏,使正氣內強,迫邪出外,
而乾薑生附亦能出汗也,少陰脈沈無頭痛,當不發熱,今反發熱,知寒邪在表,
鬱閉而為熱,故用麻黃細辛以發表邪之熱,附子以溫少陰之經,熟附配麻黃,
發中有補,生附配乾薑,補中有發也,至第二證,言得之二三日,病氣尚淺,
比之前證稍輕,又無裏證變見,故宜微發汗所以去細辛加甘草,是汗劑之輕者也,
活人書卻去無證二字,改作常見少陰熱陽證者,
如經云心中煩不得臥或咽瘡聲不出者,或欬而嘔渴,或口燥咽乾,
或腹脹不大便是也,夫豈麻黃附甘草湯所可治耶。復有三陰轉屬胃府宜下者,
如傷寒脈浮而緩,手足自溫,是為繫在太陰,太陰者身當發黃,若小便自利者,
不能發黃至七八日大便鞭者,為陽明也,又少陰病六七日,腹脹不大便者,急下之,
宜大承氣湯,厥陰下利,讝語有燥屎者,小承氣湯下之是也,
更有三陰轉出肌表宜汗者,如太陰病,脈浮者可發汗,宜桂枝湯,少陰中風,
陽微陰浮者,為欲愈,厥陰病下利後身疼痛,清便自調者,急當救表,宜桂枝湯,
厥陰病,嘔而發熱者,小柴胡湯,又有少陰變熱回陽者,如少陰病惡寒而踡,
時時自煩,欲去衣被者可治,凡此皆盡復陽也,至於汗下誤施,變害不測東云:
太陽始病當以汗,若當汗不汗解,則濕熱者表而發黃,發汗太過經虛風襲而成痙,
不當汗而汗,迫血妄行而成衂,大便不可妄動動早為犯禁,當汗誤下,
則引邪入裏,而為痞結懊憹協熱利,當下誤汗,則為亡陽厥竭讝語,
小便不可輕利,利之為犯本,若渴而自汗多,雖小便不利,為陽明經熱,
不可誤用五苓,蓋五苓為太陽證下藥其功在,於驅胃中濕熱,而救津液,
故仲景又有小便數大便鞭,不更衣十日無所苦,渴者宜五苓散之例,
一以自汗多而渴,為液耗散,故禁利水傷津藥,一以小便數而渴,為濕熱內盛,
故宜驅熱利水藥,此當利不當利之別也若當利不利,必就陽明燥火,而成畜血發黃,
不當而利,必耗膀胱津液,而成燥血發狂,此皆誤治之失也。又按活人書云:
傷寒陽明證宜下,少陰證宜溫,夫陽明之經證,身熱目疼鼻乾頭痛,可宜下乎,
少陰之傳經熱邪,可宜溫乎況溫病熱病之少陰,尤不可溫也,自奉議此說行,
後世蒙害者不少矣。又兩感證,先救裏以四逆湯,後救表以桂枝湯,長沙本云:
先後發表攻裏,未嘗言救裏也,今以攻為救,豈不相背,若用四逆湯,是以火濟火,
《傷寒緒論卷上》:
趙嗣真認為:太陽證的溫經療法與少陰證的發汗療法,皆屬證候類別的變例,因此張仲景(長沙)特別用「反」字強調異常情況——
太陽證本應發熱頭痛、脈象浮,若脈象反見沈;少陰證脈沈本當無熱,卻反見發熱。
無頭痛者屬少陰,有頭痛者屬太陽。太陽脈應浮而未能浮,是因裏虛久寒、正氣衰弱所致,加上身體疼痛,故需先救裏,使正氣強盛後驅邪外出,此時乾薑與生附子亦能發汗。
少陰脈沈且無頭痛,理應不發熱,若反發熱,表示寒邪在表鬱而化熱,故用麻黃、細辛發表散熱,附子溫少陰經。熟附子配麻黃,發散中兼補益;生附子配乾薑,補益中兼發散。
第二證提及得病二三日,病勢較淺且無裏證,故輕微發汗即可,因此去細辛加甘草,成為較溫和的發汗方劑。《活人書》刪去「無證」二字,改稱少陰常見熱陽證(如心煩不寐、咽瘡失聲、咳嘔口渴、口乾腹脹便秘等),此類重症豈是麻黃附子甘草湯能治?
三陰病轉屬胃腑需攻下者,例如:
- 太陰病脈浮緩、手足溫,本易發黃,若小便通利則不發黃,至七八日大便硬者轉屬陽明。
- 少陰病六七日腹脹便秘,急用大承氣湯。
- 厥陰下利譫語伴燥屎,以小承氣湯攻下。
三陰病轉出肌表需發汗者,例如:
- 太陰病脈浮用桂枝湯。
- 少陰中風脈陽微陰浮為將癒。
- 厥陰病下利後身痛、二便正常者急用桂枝湯救表。
- 厥陰嘔吐發熱用小柴胡湯。
少陰病若惡寒蜷臥卻時而煩躁、欲揭衣被,屬陽氣回復之可治證。
誤用汗下法的危害:
- 太陽病應汗反不汗,濕熱鬱表易發黃;過汗則經虛成痙;不當汗而汗易致衄血。
- 誤下引邪入裏,導致痞結、懊憹、協熱利;誤汗則亡陽厥逆譫語。
- 小便不可輕利:陽明經熱自汗多、小便不利時,禁用五苓散(因五苓散適用太陽濕熱傷津,如小便頻、大便硬卻無不適之渴症)。
- 當利不利易致蓄血發黃;不當利而利易耗津燥血發狂。
《活人書》稱「陽明證宜下,少陰證宜溫」有誤:
- 陽明經證(身熱、目痛、鼻乾、頭痛)豈能攻下?
- 少陰傳經熱邪或溫病熱病更不可溫治,此說流傳後世害人不淺。
兩感證治則爭議:
- 原應先後解表攻裏,後世改為「先四逆湯救裏,再桂枝湯救表」,但以攻為救恐矛盾,且四逆湯用於熱證無異火上澆油。