《傷寒來蘇集》~ 傷寒來蘇集卷三 (31)

1. 傷寒來蘇集卷三

薑瀉心證，此心下痞硬，協熱而利，表裏不解，似桂枝人參證，然彼在妄下後而

不嘔，則此未經下而嘔，則嘔而發熱者，小柴胡主之矣，然痞硬在心下而不在脅

下，斯虛實補瀉之所由分也，故去參甘之甘溫益氣，而加枳芍之酸苦湧泄耳。

右論大柴胡證。

大柴胡湯

小柴胡湯去人參甘草，加生薑〔二兩〕、芍藥〔三兩〕、枳實〔四枚〕，

餘同小柴胡法。

按，大柴胡是半表半裏氣分之下藥，並不言大便，其心下急與心下痞硬，是胃口

之病，而不在胃中，結熱在裏，非結實在胃，且下利則地道已通，仲景不用大黃

之意曉然，若以下之二字，妄加大黃，則十棗湯攻之二字，如何味乎。

大小柴胡，俱是兩解表裏，而有主和主攻之異，和無定體，故有加減，攻有定局，

故無去取之法也。

傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。

[傷寒二三日，無陽明證，是少陽發病之期，不見寒熱頭痛，胸脅苦滿之表，又

無腹痛苦嘔，或欬或渴之裏，但心悸而煩，是少陽中樞受寒，而木邪挾相火為患，

相火旺則君火虛，離中真火不藏，故悸，離中真火不足，故煩，非辛甘以助陽，

酸苦以維陰，則中氣亡矣，故制小建中以理少陽，佐小柴胡之不及，心煩心悸，

原屬柴胡證，而不用柴胡者，首揭傷寒不言發熱，則無熱而惡寒可知，心悸而煩，

是寒傷神，熱傷氣矣，二三日間，熱已發裏，寒猶在表，原是半表半裏證，然不

往來寒熱，則柴胡不中與也，心悸，當去黃芩，心煩不嘔，當去參半，故君桂枝

通心而散寒，佐甘草半飴，助脾安悸，倍芍藥，瀉火除煩，任生薑，佐金平木，

此雖桂枝加飴而倍芍藥，不外柴胡加減之法，名建中，寓發汗於不發之中，曰小

者，以半為解表，不全固中也，少陽妄汗後，胃不和，因煩而致躁，宜小柴胡清

之，未發汗心已虛，因悸而致煩，宜小建中和之。

傷寒陽脈濇，陰脈弦，法當腹中急痛，先用小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。

[尺寸俱弦，少陽受病也，今陽脈濇而陰脈弦，是寒傷厥陰，而不在少陽也，寸

為陽，陽主表，陽脈濇者，陽氣不舒，表寒不解也，弦為木邪，必挾相火，相火

不能禦寒，必還入厥陰而為患，厥陰抵少腹，挾胃屬肝絡膽，則腹中皆厥陰部也，

尺為陰，尺主裏，今陰脈弦，為肝脈，必當腹中急痛矣，肝苦急，甘以緩之，酸

以瀉之，辛以散之，此小建中，為厥陰驅寒發表平肝逐邪之先著也，然邪在厥陰，

腹中必痛，原為陰症，一劑建中，未必成功，設或不差，當更用柴胡，令邪走少

陽，使有出路，所謂陰出之陽則愈，又以小柴胡佐小建中之不及也。

前條辨證，此條辨脈，前條是少陽相火犯心而煩，其證顯，此條是厥陰相火攻腹

白話文：

《傷寒來蘇集》卷三

薑瀉心證

此證表現為心下胃脘部痞硬，伴有熱性下利，表裏症狀兼雜，類似於桂枝人參湯證。但桂枝人參湯證是因誤用瀉下後不嘔吐，而此證未經瀉下卻有嘔吐。若嘔吐且發熱，本應用小柴胡湯治療，但此證痞硬部位在心下而非脅下，因此需區分虛實補瀉的不同。故去除小柴胡湯中甘溫益氣的人參、甘草，加入酸苦湧洩的枳實、芍藥。

大柴胡湯

由小柴胡湯去人參、甘草，加生薑（二兩）、芍藥（三兩）、枳實（四枚），其餘用法同小柴胡湯。

按：大柴胡湯是針對半表半裏氣分證的瀉下藥方，原文並未提及大便問題。其「心下急」與「心下痞硬」是胃脘部病變，而非胃中實結。熱邪鬱結在裏，並非實熱積聚於胃，且下利表示腸道已通，故張仲景不用大黃之意顯而易見。若因「下之」二字而妄加大黃，則十棗湯的「攻之」又該如何理解？

大小柴胡湯均能和解表裏，但小柴胡主和，大柴胡主攻。和解之方無固定配伍，故有加減變化；攻下之方有既定格局，故無增減之法。

小建中湯證

傷寒病二三日，出現心悸煩躁，宜用小建中湯。此時未見陽明證，屬少陽發病期，既無寒熱頭痛、胸脅苦滿等表證，也無腹痛嘔吐、咳嗽口渴等裏證，僅心悸煩躁，是少陽樞機受寒，肝木邪氣挾相火為患。相火過旺則心火不足，心神不寧故心悸，心火虛弱故煩躁。此時需辛甘助陽、酸苦斂陰以固中氣，故用小建中湯調理少陽，輔助小柴胡湯力所不及之處。

雖心煩心悸本屬柴胡證，但此處不用柴胡，因原文未提發熱，可知為無熱惡寒。心悸煩躁是寒邪傷神、熱邪傷氣所致。病發二三日，熱已入裏而寒仍在表，屬半表半裏證，但無往來寒熱，故不宜用柴胡湯。心悸應去黃芩，心煩不嘔應去人參、半夏，故以桂枝溫通心陽散寒，甘草、飴糖健脾安悸，倍用芍藥瀉火除煩，生薑佐金平木。此方雖為桂枝湯加飴糖、倍芍藥，實質仍屬柴胡湯加減法，名「建中」是寓解表於調和之中，「小」字意指偏重解表而非單純固裏。

若少陽誤汗後胃氣不和，因煩致躁，宜用小柴胡湯清解；若未發汗而心氣已虛，因悸致煩，則宜小建中湯調和。

脈證辨治

傷寒病見陽脈澀、陰脈弦，理當腹中急痛，先予小建中湯；若未癒，再以小柴胡湯主治。

尺寸脈俱弦為少陽受病，但陽脈澀而陰脈弦，則是寒傷厥陰而非少陽。寸脈主表，澀象表示陽氣不舒、表寒未解；弦脈屬肝木邪氣，必挾相火，相火不禦寒則內傳厥陰。厥陰經絡循行少腹，連屬肝膽，故腹中急痛。肝性急，需甘緩、酸瀉、辛散，故小建中湯為厥陰驅寒解表、平肝祛邪的首選。若一劑不效，應改用小柴胡湯使邪轉出少陽，此即「陰病出陽則愈」，以小柴胡輔助小建中湯未盡之功。

前條論證，此條論脈。前條為少陽相火擾心致煩，證候明顯；此條為厥陰相火攻腹致痛，需辨脈施治。