《傷寒來蘇集》~ 傷寒來蘇集卷三 (26)

1. 傷寒來蘇集卷三

能飲食也，看住來二字，見有不寒熱時，寒熱往來，胸膈苦滿，是無形之半表，

心煩喜嘔，默默不欲飲食，是無形之半裏，雖然七證皆偏於裏，惟微熱為在表，

皆屬無形，惟心下悸為有形，皆風寒通證，惟脅下痞硬屬少陽，總是氣分為病，

非有實可據，故皆從半表半裏之治法。

血弱氣虛，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下，正邪分爭，往來寒熱，

休作有時，默默不欲飲食，藏府相連，其痛不下，邪高痛下，故使嘔也。

[此仲景自註柴胡證，首五句，釋胸脅苦滿之因，正邪三句，釋往來寒熱之義，

此下多有闕文，故文理不連屬也。

小柴胡湯

柴胡〔半斤〕、半夏〔半斤〕、人參、甘草、黃芩、生薑〔各三兩〕、大棗〔十

三枚〕，

以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎取三升，溫服一升，日三服。若胸中煩而

不嘔者，去半夏人參，加栝蔞實一枚。若渴者，去半夏，加人參，合前成四兩半，

加栝蔞根四兩。若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩。若脅下痞硬，去大棗，加牡

蠣四兩。若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩。若不渴，外有微熱者，

去人參，加桂枝三兩，溫服，取微汗愈。若欬者，去人參大棗生薑，加五味子半

升，乾薑二兩。

[柴胡感一陽之氣而生，故能直入少陽，引清氣上升而行春令，為治寒熱往來之

第一品藥，少陽表邪不解，必需之。

半夏感一陰之氣而生，故能開結氣，降逆氣，除痰飲，為嘔家第一品藥，若不嘔

而胸煩口渴者去之，以其散水氣也。

黃芩外堅內空，故能內除煩熱，利胸膈逆氣，腹中痛者，是少陽相火為害，以其

苦從火化，故易芍藥之酸以瀉之，心下悸，小便不利者，以苦能補腎，故易茯苓

之淡以滲之。

人參甘草，補中氣和營衛，使正勝則邪卻，內邪不留，外邪勿復入也。仲景於表

證不用人參，此因有半裏之無形證，故用之以扶元氣，使內和而外邪勿入也，身

有微熱，是表未解，不可補，心中煩與欬，是逆氣有餘，不可益氣，故去之，如

太陽汗後身痛，而脈沉遲，下後協熱利，而心下硬，是太陽之半表半裏證也，表

雖不解，因汗下後重在裏，故參桂兼用。

先輩論此湯，轉旋在柴芩二味，以柴胡清表熱，黃芩清裏熱也，盧氏以柴胡半夏

得二至之氣而生，為半表半裏之主治，俱似有理，然本方七味中，半夏黃芩，俱

在可去之例，惟不去柴胡甘草，當知寒熱往來，全賴柴胡解外，甘草和中，故大

柴胡去甘草，便另名湯，不入加減法。

傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。

[柴胡為樞機之劑，凡寒氣不全在表，未全入裏者，皆服之，證不必悉具，故方

亦無定品。

嘔而發熱者，小柴胡湯主之。

[傷寒則嘔逆，中風則乾嘔，凡傷寒中風，無麻黃桂枝證，但見喜嘔一證，則發

白話文：

《傷寒來蘇集》卷三 ：

能正常飲食時，觀察「往來」二字，可知患者有不發冷發熱的時段。若出現寒熱交替、胸膈脹悶不適，屬於無形的半表證；心煩易嘔、沈默寡言且食慾不振，則是無形的半裏證。雖然七種症狀多偏於裏證，只有輕微發熱屬表證，這些都屬無形病變，僅有心下悸動是有形之證。這些多為風寒共通症狀，唯獨脅下硬滿屬少陽病範疇，總歸是氣分病變，並非實證可依，因此都採用半表半裏的治法。

當氣血虛弱、腠理疏鬆時，外邪侵入與正氣相搏，積聚在脅下，正邪交爭導致寒熱交替發作，症狀時發時止。患者沈默不欲飲食，因臟腑相連，疼痛不會下移，邪氣在上而痛感在下，故引發嘔吐。（此段為張仲景對柴胡證的註解，前五句解釋胸脅脹滿成因，「正邪」三句說明寒熱往來機理，後文多有缺漏故語意不連貫。）

■ 小柴胡湯方 柴胡半斤、半夏半斤、人參、甘草、黃芩、生薑各三兩、大棗十三枚。以水一斗二升煮取六升，去藥渣後濃煎至三升，每次溫服一升，每日三次。加減法：

• 胸中煩悶不嘔：去半夏、人參，加栝蔞實一枚
• 口渴：去半夏，加人參至四兩半，加栝蔞根四兩
• 腹痛：去黃芩，加芍藥三兩
• 脅下硬滿：去大棗，加牡蠣四兩
• 心下悸動、小便不暢：去黃芩，加茯苓四兩
• 不渴而輕微發熱：去人參，加桂枝三兩（服後微汗可癒）
• 咳嗽：去人參、大棗、生薑，加五味子半升、乾薑二兩

■ 藥理分析 柴胡稟受初陽之氣，能直入少陽經，升發清氣如春令生發之勢，是治療寒熱往來的首選藥，少陽表邪未解時必用。半夏得陰氣而生，能散結降逆、化痰止嘔，為嘔吐要藥，若不嘔但胸煩口渴則去除，因其利水作用恐傷津液。

黃芩外實中空，可清內熱、利胸膈氣滯。腹痛因少陽相火所致時，改換酸斂的芍藥瀉火；若心下悸動小便不利，則換淡滲的茯苓取代苦寒的黃芩。人參、甘草補益中氣調和營衛，助正氣驅邪。張仲景治表證通常不用人參，此因半裏無形證需扶正抗邪。微熱表證未解時忌補，心煩咳嗽屬氣逆實證亦不宜益氣，故去人參。太陽病發汗後身痛脈沈遲，或瀉下後熱利伴心下硬滿等半表半裏證，雖表未解但因汗下後裏虛，可人參桂枝並用。

歷代醫家認為此方關鍵在柴胡、黃芩配伍，柴胡清表熱，黃芩清裏熱。盧氏提出柴胡、半夏得陰陽二氣，為半表半裏主藥，雖有理但本方七味藥中，半夏、黃芩皆可加減，唯柴胡、甘草不可或缺——因寒熱往來需柴胡解表、甘草和中。大柴胡湯因去甘草即另立新方，不屬加減範疇。

■ 臨床要點 傷寒或中風病症，只要出現柴胡湯適應證之一即可使用，不必所有症狀俱全。（柴胡是調理樞機之劑，凡病邪未完全在表或入裏者均可應用，症狀不必齊備，故用藥也無固定組合。）嘔吐伴發熱者，即用小柴胡湯主治。（傷寒多嘔逆，中風多乾嘔，凡無麻黃湯、桂枝湯適應證，僅見喜嘔症狀即可使用。）