《注解傷寒論》~ 卷五 (5)

1. 辨陽明病脈證並治法第八

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，（趙本有「更」字）煮取二升，去滓，內芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。

小承氣湯方：

大黃（四兩。趙本有「酒洗」二字），厚朴（二兩，炙，去皮。），枳實（三枚，大者，炙）

大熱結實者，與大承氣湯；小熱微結者，與小承氣湯。以熱不大甚，故於大承氣湯去芒硝；又以結不至堅，故不（熊校記：故亦減厚朴、枳實也，汪本亦改不。按汪以方內仍有枳實，故云不減，殊不思改半斤或二兩，五枚為三枚，乃所謂減也，且以上句文義推之，正是亦，非不減厚朴、枳實也。）

以上（趙本作「右」）三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯，當更衣，不爾者，盡飲之；若更衣者，勿服之。

陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不（趙本有「可」字）與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉失氣者，此有燥屎，（趙本有「也」字）乃可攻之；若不轉失氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之，必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。

其後發熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之。不轉失氣者，慎不可攻也。

潮熱者實，得大便微硬者，便可攻之；若便不硬者，則熱未成實，雖有潮熱亦未可攻。若不大便六七日，恐有燥屎，當先與小承氣湯漬之，如有燥屎，小承氣湯藥勢緩，不能宣泄，必轉氣下失；若不轉失氣，是胃中無燥屎，但腸間少硬爾，止初頭硬，後必溏，攻之則虛其胃氣，致腹脹滿不能食也。胃中乾燥，則欲飲水，水入胃中，虛寒相搏，氣逆則噦。

其後卻發熱者，則熱氣乘虛還復聚於胃中，胃燥得熱，必大便復硬，而少與小承氣湯，微利與和之，故以重云不轉失氣，不可攻內，慎之至也。

夫實則譫語，虛則鄭聲。鄭聲（趙本有「者」字）重語也。

《內經》曰：邪氣盛則實，精氣奪則虛。譫語由邪氣盛，而神識昏也；鄭聲，由精氣奪而聲不全也。譫語者，言語不次也；鄭聲者，鄭音不正也。《論語》云：惡鄭聲之亂雅樂。又曰：放鄭聲，遠佞人。鄭聲淫，佞人殆。言鄭聲不正也。今新瘥氣虛，人聲轉者，是所謂重語者也。若聲重亦聲轉之。

直視譫語，喘滿者死。下利者亦死。

直視譫語，邪勝也。喘滿為氣上脫；下利為氣下脫，是皆主死。

發汗多，若重發汗者，亡其陽，譫語脈短者死；脈自和者不死。

亡陽胃燥，譫語者脈短，津液已絕，不可復治；脈自和，為正氣未衰而猶可生也。

傷寒若吐、若下後，不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，（趙本注：「一云：順衣妄撮，怵惕不安」）微喘直視，脈弦者生，澀者死，微者但發熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，（趙本有「則」字）止後服。

白話文：

辨陽明病脈證並治法第八

將以上四味藥材，加入一斗水，先煮其中兩味，煮至剩五升，濾去藥渣，放入大黃（趙本有「再」字），繼續煮至剩兩升，再次濾渣，加入芒硝，用小火稍微煮沸一兩次，分兩次溫服。若服藥後已通便，剩餘藥液不必再服。

小承氣湯方：
大黃（四兩。趙本註明「酒洗」），厚朴（二兩，炙烤後去皮），枳實（三枚，較大者，炙烤）。

若熱邪嚴重且結實，用大承氣湯；若熱邪較輕微且結實不嚴重，則用小承氣湯。因熱勢不劇烈，故大承氣湯中去除芒硝；又因結實未至堅硬，故減少厚朴、枳實用量（熊校記：原註「故亦減厚朴、枳實也」，汪本改為「不減」，但實際上用量已從半斤或二兩、五枚減為三枚，故仍屬減量）。

將上述三味藥材，以四升水煮至剩一升二合，濾去藥渣，分兩次溫服。初次服藥後應會排便，若未排便，則將剩餘藥液服完；若已排便，則停止服用。

陽明病患者，出現潮熱且大便稍硬，可用大承氣湯；若大便不硬，則不可用。若六七日未排便，恐有燥屎，可先少量給予小承氣湯測試。服藥後若排氣，表示有燥屎，方可攻下；若無排氣，則僅為大便初硬後溏，不可攻下，否則會導致腹脹、無法進食。若患者想喝水，喝水後可能引發呃逆。

若後續又發熱，大便可能再次變硬但量少，此時以小承氣湯調和。若無排氣，則絕對不可攻下。

潮熱屬實證，若大便稍硬即可攻下；若大便不硬，則熱未成實，即使有潮熱也不可攻下。若六七日未排便，懷疑有燥屎，應先以小承氣湯試探。若有燥屎，因小承氣湯藥性較緩，無法完全通洩，會出現排氣；若無排氣，則表示腸胃僅輕微乾硬，大便初硬後溏，攻下會損傷胃氣，導致腹脹、無法進食。胃中乾燥時患者想喝水，但水入胃後與虛寒相衝，可能引發呃逆。

若後續發熱，表示熱邪再度聚集於胃中，胃燥受熱，大便會再次變硬，此時少量給予小承氣湯調和。因此強調無排氣者不可攻下，需謹慎。

實證會出現譫語，虛證則表現為鄭聲（重複言語）。《內經》雲：「邪氣盛則實，精氣奪則虛。」譫語因邪氣盛而神識昏亂；鄭聲因精氣虧虛而言語無力。譫語是言語混亂，鄭聲則是聲音不正，如《論語》所言：「惡鄭聲之亂雅樂。」新病初癒氣虛者聲音低弱，亦屬鄭聲範疇。

若患者直視譫語，並伴隨喘滿，預後不良；若兼下利，亦為死證。直視譫語表示邪氣過盛，喘滿為氣脫於上，下利為氣脫於下，皆屬危候。

發汗過多或反覆發汗，導致陽氣亡失而譫語，若脈短則死；若脈象平和，則尚有生機。